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Grupo de Enfermería

Brenda Mondragon
Lic. en enfermeria universidad autonom...
Escrito por Brenda Mondragon
el 01/10/2010

Si definitivamente se debn llevar anotaciones siempre en todas las instituciones de cada procedimiento pero desgraciadamente esta actividad, muchas ocasiones el personal de enfermeria debido al trabajo y a la rutina no ace las anotaciones pertinentes pero la respuesta a tu pregunta es si, claro qe si se llevan a cabo las notas de enfermeria en todas las intituciones :)

Artur Navaes
Lic enfermeria uaemex - universidad au...
Escrito por Artur Navaes
el 09/10/2010

Hola a todos y todas

Las personas que visitan este portal

Es muy importante que se lleve a cabo el registro de las acciones de enfermeria como notas? Recuerden que en una situacion legal este documento te salva o te mete en problemas serios por eso hay que tomar en cuante la NOM 168sssa1998 referente al expediente clinico apartado 9 referente a la hoja de enfermeria.

Aqui les dejo una investigacion en penjamo michoacan.....

La enfermería como disciplina permite al profesional ser autónomo, pertenecer al equipo de salud, sea en el ámbito hospitalario y comunitario, siendo éste último la base para la realización del presente trabajo, que permite identificar la continuidad del cuidado proporcionado por el profesional de enfermería mediante los registros de las notas de enfermería que realiza en los diferentes servicios.

El profesional de enfermería recibe durante su formación universitaria los componentes teóricos básicos sobre la importancia y uso de los registros de enfermería y de cómo estos demuestran la ejecución del cuidado administrado al cliente, así como demostrar el nivel de productividad en la prestación de servicios.

La enfermera en el ámbito hospitalario, se encamina al cuidado directo de los pacientes a cargo y conjuntamente la realización del correspondiente registro de notas de enfermería que evidencia la aplicación del proceso, garantizando la continuidad del cuidado; adicionalmente el profesional realiza actividades de tipo administrativo que hacen parte de este mismo proceso.

Los registros de las notas de enfermería son de gran importancia tanto para el enriquecimiento de la disciplina, como en el mantenimiento de las actividades propias del área, es al paciente a quien se le satisfacen sus necesidades por medio de las intervenciones de cuidado integral y finalmente para la institución prestadora de servicios para brindar una atención de calidad y calidez, ofertada por los profesionales del equipo de salud en el que se encuentra laborando el profesional de enfermería.

En el estudio se buscó identificar el grado de conocimiento que tiene el personal de enfermería en la elaboración de notas en base a la norma NOM 168 SSA, con el mantenimiento del estatus de la profesión, además de la reflexión del valor ético y legal de los registros que a diario se realizan y que son la evidencia del cuidado continuo.

II. JUSTIFICACIÓN.
Los actuales patrones epidemiológicos: predominio actual de las enfermedades crónico degenerativas y enfermedades respiratorias agudas y/o crónicas, considerando aquellos cambios socio-demográficos de índole progresivo como el envejecimiento de la población, aumento de las personas dependientes, mayores expectativas de vida, nuevos fenómenos de inmigración entre otros que se están produciendo en la sociedad, sus necesidades de cuidado que ha venido en aumento la demanda exigiendo así la calidad de los mismos, los cuales deben ser atendidos los profesionales de la salud, como es el personal de enfermería comunitario.
En la actualidad el entorno del Sistema Sanitario Público, directa o indirectamente está poniendo demasiado énfasis en la atención de carácter preventivo con un modelo de atención que sea capaz de dar respuesta a las demandas y necesidades que requiere la población usuaria. En los centros de salud, uno de los principales problemas que se presentan es promover decisiones que vayan en la línea; para ello es indispensable contar con personal adecuado para atender las demandas generadas por los diversos programas tanto permanentes como eventuales encaminados a la población abierta, esto dependerá de mantener una correcta calidad de atención, por lo que es necesario identificar en todo aspecto la capacidad del personal de enfermería que va a hacer frente en el otorgamiento del cuidado, tomando en consideración el conocimiento estándar, aquel plasmado en base a los documentos oficiales como medida que permita determinar la calidad en los servicios y clarificando la atención integral.
En base a los resultados obtenidos, se podrán tomar medidas que sean necesarias que aborden cualquier déficit encontrado en la elaboración de notas de enfermería en base a la norma NOM 168 SSA, como una guía de mejora continua en la atención otorgada por el personal. Abriendo una oportunidad de capacitación al mismo personal de enfermería que labora en la institución a fin de ratificar y corregir la problemática en búsqueda a nuevas soluciones.


III. DEFINICION DEL PROBLEMA:
En las hojas que conforman el expediente forman parte las de “notas de enfermería” se registran las observaciones hechas por la propia enfermera de los cuidados brindados al cliente en base a la norma NOM 168 SSA.

En general las notas de enfermería sirven para registrar las medidas terapéuticas indicadas por el médico y realizadas por la enfermera y las medidas planeadas y ejecutadas por personal de enfermería.
De acuerdo a la secretaría de salud en proyecto realizado durante el año de 1998 de la norma oficial mexicana NOM-168-SSA1-1998 del expediente clínico; la hoja de enfermería debe elaborarse por el personal en turno, según la frecuencia establecida en base a las normas de la Institución y las indicaciones médicas de diagnóstico y tratamiento.

¿El personal de enfermería cuenta con conocimientos adecuados para la elaboración de notas en base a la norma NOM 168 SSA?


IV. OBJETIVOS.
OBJETIVO GENERAL
Identificar el grado de conocimiento que tiene el personal de enfermería de las unidades rurales del Municipio de Penjamo para la elaboración de notas de acuerdo a la norma oficial mexicana NOM-168-SSA.
OBJETIVOS ESPECIFICOS
Ø Conocer el grado de conocimiento entre el personal de salud rural para la elaboración de notas de enfermería de acuerdo a la norma oficial mexicana NOM-168-SSA.
Ø Determinar la influencia académica entre el personal para la elaboración de notas de enfermería.
Ø Determinar la influencia que prevalece en la elaboración de notas de enfermería con respecto a la experiencia laboral.
Ø Cuantificar el grado de capacitación, que prevalece entre las enfermeras con respecto a la elaboración de notas.


V. MARCO TEORICO.


La nota de enfermería es el resultado de las necesidades manifestadas por el mismo personal, en el área existencial, administrativa y docente, tiene como finalidad integrar en un solo documento el mayor número de datos del paciente para realizar una valoración completa y de esta manera establecer medidas terapéuticas y cuidados específicos para el mismo de forma oportuna y eficaz; por otra parte también permite disminuir el tiempo que la enfermera dedica a las actividades administrativas y este tiempo le dedica a la atención directa y cuidado integral del paciente en las áreas físico-emocional, social y espiritual y no sólo a la “enfermedad”.

Para ello es indispensable contar con una norma en la cual se basen y sustenten las acciones registradas que determinen el reconocimiento oficial y legal que se plasme en el documento.

En diciembre de 1998, en cumplimiento del acuerdo del Comité y de lo previsto en el artículo 47, fracción I de la Ley Federal sobre Metrología y Normalización, se publicó en el Diario Oficial de la Federación el proyecto de una norma que en atención a las anteriores consideraciones y contando con la aprobación del Comité Consultivo Nacional de Normalización de Regulación y Fomento Sanitario, se expidió la “Norma Oficial Mexicana NOM-168-SSA1-1998, del expediente clínico” [1] .

El Programa de Reforma del Sector Salud plasma la mejora de la calidad de la atención en la prestación de los servicios de salud, como uno de los principales objetivos que en materia de salud destaca por su importancia, el presente ordenamiento dirigido a sistematizar, homogeneizar y actualizar el manejo del expediente clínico que contiene los registros de los elementos técnicos esenciales para el estudio racional y la solución de los problemas de salud del usuario, involucrando acciones preventivas, curativas y de rehabilitación y que se constituye como una herramienta de obligatoriedad para los sectores público, social y privado del Sistema Nacional de Salud.
Esta Norma representa el instrumento para la regulación del expediente clínico y orienta al desarrollo de una cultura de la calidad, permitiendo los usos: médico, jurídico, de enseñanza, investigación, evaluación, administrativo y estadístico.

Entre las generalidades que conciernen a los prestadores de servicios tienen obligatoriedad de integrar y conservar el expediente clínico en los términos previstos en la presente Norma.

Entre las características principales para la elaboración de una nota esta la colocación de datos personales del paciente y la institución a la que pertenece.
Los datos del cliente como son, nombre, sexo, edad y domicilio y todas las notas en el expediente clínico deberán contener fecha, hora; nombre completo y la firma de quien hace el registro. Las notas en el expediente deberán expresarse en lenguaje técnico médico, sin abreviaturas, con letra legible, sin enmendaduras ni tachaduras y conservarse en buen estado.

Los reportes escritos por el profesional técnico y auxiliar, debe elaborarse por el personal de turno, según la frecuencia establecida por las normas del establecimiento y las indicaciones del médico y contienen como mínimo:

9.1.1. Habitus exterior;
9.1.2. Gráfica de signos vitales;
9.1.3. Ministración de medicamentos, fecha, hora, cantidad y vía;
9.1.4. Procedimientos realizados; y
9.1.5. Observaciones.
9.2. De los servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento
9.2.1. Fecha y hora del estudio;
9.2.2. Identificación del solicitante;
9.2.3. Estudio solicitado;
9.2.4. Problema clínico en estudio;
9.2.5. Resultados del estudio;
9.2.6. Incidentes si los hubo;
9.2.7. Identificación del personal que realiza el estudio; y
9.2.8. Nombre completo y firma del personal que informa.

Son pocas las investigaciones anteriores que se han suscitado en torno a este tema; definiendo que en el año 2003, en bogota Colombia a cargo de unas estudiantes para obtener su grado de licenciatura en enfermería en la Universidad Nacional de Colombia, Sede Bogotá. Integraron un trabajo de investigación, muy similar en el que el objetivo del estudio era responder a la cuestión de: ¿Qué es lo que registra el profesional de enfermería como evidencia de la continuidad del cuidado en los servicios de hospitalización de una institución prestadora de servicios de salud de II nivel?

Los resultados muestran que los registros de mayor uso son: la hoja de medicamentos, órdenes de enfermería (pedido de insumos de enfermería) y el chequeo de las indicaciones médicas; adicionalmente la continuidad del cuidado no se demuestra por la escasa aplicación del proceso de enfermería, así como la ausencia de formatos de registro que le son propios a la disciplina y que permiten evidenciar el cuidado continuado. Sumado a esto el tipo de registro realizado en las hojas de notas de enfermería se acerca al sistema narrativo. Finalmente hay poca pertenencia con los registros realizados por la (el) enfermera (o) por la carencia de los criterios de diligenciamiento ético-legales.

En el municipio de Pénjamo, actualmente aun no hay una investigación previa, que recopile la información necesaria para determinar el conocimiento general del personal de enfermería en el primer nivel de atención con respecto al conocimiento que se tiene para la elaboración de notas en forma unificada de acuerdo a la norma oficial mexicana NOM-168-SSA.


VI. MATERIAL Y MÉTODOS
Es un estudio de tipo descriptivo y transversal, en base a la falta de investigaciones vinculadas al tema en el punto geográfico; se centró en medir con la mejor precisión posible el conocimiento que tiene el personal para registrar una nota de enfermería acorde a las características definidas en la NOM-168.
Universo .
Tamaño de muestra:
n =4pq (N)
D 2(N) + 4 p
N= 29 total de muestra
Criterios de inclusión y exclusión
Criterios de inclusión:
El personal de enfermería con base federal y estatal adscritas a las unidades rurales del municipio de Pénjamo.
Criterios de exclusión:
Personal que labora en cabecera y personal de contrato.
Criterios de eliminación:
Al personal de enfermería que no acepte contestar o que se muestre renuente o poco participativa.
Personal de enfermería que en el transcurso de la investigación se haya incorporando como personal nuevo en las unidades.
Médicos y personal enfermero que no pertenezca al personal de enfermería de base estatal y federal.
Limites:
De tiempo:
1de Febrero 2006 al 31 de Enero 2007
De espacio:
Unidades rurales del municipio de Pénjamo Gto.
De persona:
Personal de enfermería que pertenece a las unidades rurales del Municipio de Pénjamo y que además tengan base federal ó estatal
Procesamiento y presentación de los resultados.
1. La información se obtuvo a través las encuestas, la cual determinó el grado de conocimiento para la elaboración de notas de enfermería de acuerdo a la norma oficial NOM 168 SSA
[1] Proyecto de Norma Oficial Mexicana NOM-168-SSA1-1998, del Expediente Clínico




VII. Resultados






CUADRO NO.1

Nivel académico Frecuencia Porcentaje


















Fuente: Directa


El grado de estudios del personal de enfermería del área rural del municipio de Pénjamo, Gto. Muestra que el 40 % (12) mantiene un nivel académico de preparatoria, quedando el nivel de secundaria en un 30% (9); el nivel de licenciatura se mantiene en un 26% (8), solamente un 3. 4% (1) mantiene un grado de primaria.


CUADRO NO.2




PUESTO DE ENFERMERÍA QUE DESEMPEÑA EN SU AREA DE TRABAJO















El 90 % (27) del personal que labora en las unidades rurales del municipio de Pénjamo que es en su mayoría tiene un puesto de auxiliar, mientras que el restante 10% (3) tienen un puesto de enfermería general.


CUADRO NO.3

EXPERIENCIA/ TIEMPO LABORANDO EN UNIDADES Y CENTROS DE SALUD.


La antigüedad laboral que el personal de enfermería de las unidades rurales mantiene en su gran mayoría es entre 6 a 10 años siendo un 36. 7% (11) del total del personal. El 30% (9) del total del personal ostenta una antigüedad de 16 años y más. El 16. 7% (5), ha mantenido una antigüedad entre 11 a 15 años; y el 13. 3% (4) tiene una antigüedad que varía entre 1 a 5 años, y solo el 3. 3% (1) tiene menos de un año.


CUADRO NO.4


CONOCE LA NOM 168















En esta parte de la encuesta se observa que el 73% (22) del total de la población no conoce la norma oficial, que habla sobre el correcto uso de los expedientes y su correcto llenado, mientras que el 27% (8), conoce la NOM 168.



CUADRO NO.5


CARACTERÍSTICAS BÁSICAS QUE INCLUYE UNA NOTA DE ENFERMERÍA







Durante la elaboración de esta encuesta se observo que el 50% (15) del personal de enfermería reconoce las características básicas de una nota, mientras que el 46. 7% (14) del personal no puede establecer los puntos básicos para la elaboración de notas de enfermería; y el 3. 3% (1) cree saber algunas veces como se elabora una nota de enfermería.


CUADRO NO.6

ELABORACIÓN DE NOTAS DE ENFERMERÍA




De acuerdo a la información obtenida a través de esta pregunta se observó que el 96. 7% (29), del personal de enfermería tiene entre sus actividades la elaboración de notas de enfermería, mientras que el 3. 3% (1), elabora notas de enfermería de forma irregular. Todo el personal de enfermería de las unidades rurales ven como una actividad de rutina la elaboración de notas.


CUADRO NO.7

COMO PERSONAL DE ENFERMERÍA TE ACTUALIZAS EN EL AREA DISCIPLINAR EXTRA MUROS.


Acorde a la información obtenida se observa que 70% (20) del personal de enfermería de las unidades rurales tienen iniciativa para actualizarse constantemente. Mientras; mientras que el 30% (10) no se actualiza por falta de tiempo y dinero.


viii. Conclusiones y sugerencias

Se observa que más del 40 % del personal fluctúa en una edad promedio entre los 30 y los 40 años. Por tanto mantiene un grado de capacidad bueno para la retención de nuevos conocimientos; además de que el nivel académico que ostenta mas del 40 % del personal es bachillerato y el que le continua es secundaria con un 30 %, por lo que el personal se encuentra con una adecuada estabilidad educativa lo cual les puede permitir procesar información nueva adecuadamente.

El puesto que desempeña el personal de enfermería dentro de las unidades rurales del municipio de Pénjamo, es en el 90 % (27) como auxiliar de enfermería, mientras que el 10 % (3) ostenta un grado laboral como técnico de enfermería. En el cual se supondría que se recibe capacitación por parte de la institución en el grado laboral en el que se ostenta.

La antigüedad laboral que se encuentra en su mayoría el personal de enfermería es entre seis a diez años, el cual es un 36 % (11), siendo entre diez y seis y mas; el segundo lugar 30 % (9), siendo el 16 % (6) menor de cinco años de antigüedad.

La antigüedad del personal de enfermería que en su mayoría supera los cinco años, demuestra una madurez laboral acorde a las actividades rutinarias, respaldado por el nivel académico.

Aunque su antigüedad no concuerda con el desconocimiento que el mismo personal tiene de la norma nom 168 que rige la elaboración de notas, con un reflejo del 73 % (22) del personal, hace pensar que la institución no ha mantenido la precaución para capacitar al personal en dicha actividad, debido a que dicho personal mantiene un porcentaje del 70 % (21), en cuanto a disponibilidad para capacitación.



ix. Bibliografía

Benaven Garces. Los registros de enfermería: consideraciones Ético-Legales. Marco de la I. Trobada de enfermería comunitaria. Asociación de Enfermería comunitaria celebrada en Sevilla. Octubre 1998. Publicado en CB N. 41 1. 2000

Chaparro Díaz Lorena. Registros del profesional de enfermería como evidencia de la continuidad del cuidado. Trabajo de grado para obtener el título de Enfermera. Facultad de Enfermería. Universidad Nacional de Colombia, Sede Bogota. Año 2003 Pp. 1-19


González Bravo Francisco Ernesto. La Estadística Básica para las ciencias de la salud (un manual introductorio). Editado. Universidad de Guanajuato. León, Gto. México. Aquiles Serdan 914. Primera edición 2005. Pp. 28-30, 75-82.

Hernández Sampieri Roberto. Metodología de la investigación.
Edith McGraw-Hill México. DF 1998. Edición segunda.
Pp 9-18, 21-49, 57-65.


Shools Joseph. Cursos de enfermería teórica. Editorial ST. México, DF. Año 1980. Edición 3ra Pp 8,9.

Proyecto de Norma Oficial Mexicana NOM-168-SSA1-1998, del Expediente Clínico

Witter DB. Tratados de enfermería para práctica.
Editorial. Interamericana. México. DF. Año 1979. Edición. 3ª Pp158.

Artur Navaes
Lic enfermeria uaemex - universidad au...
Escrito por Artur Navaes
el 09/10/2010

NORMA OFICIAL MEXICANA NOM-168-SSA1-1998, DEL EXPEDIENTE CLINICO.

Al margen un sello con el Escudo Nacional, que dice: Estados Unidos Mexicanos. - Secretaría de Salud.

NORMA OFICIAL MEXICANA NOM-168-SSA1-1998, DEL EXPEDIENTE CLINICO.

JOSE IGNACIO CAMPILLO GARCIA, Presidente del Comité Consultivo Nacional de Normalización de Regulación y Fomento Sanitario, con fundamento en lo dispuesto en los artículos 39 fracciones VI, VII y XXI de la Ley Orgánica de la Administración Pública Federal; 3o. Fracciones I, II, III, VII, IX, XV, XVI, XVII y XXII; 13 apartado A, fracciones I y IX, 27 fracciones II, III, V, 32, 33, 45, 47 último párrafo, 48 y 51 de la Ley
General de Salud; 1o. , 2o. Fracción II inciso c), 38 fracción II, 40, fracciones III, XI y XIII, 41, 44, 46 y 47 de la Ley Federal sobre Metrología y Normalización; 10 y 32 del Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Prestación de Servicios de Atención Médica; 23 fracciones II y III del Reglamento Interior de la Secretaría de Salud, me permito ordenar la publicación en el Diario Oficial de la Federación de la Norma Oficial Mexicana NOM-168-SSA1-1998, del expediente clínico.

CONSIDERANDO

Que con fecha 7 de diciembre de 1998, en cumplimiento del acuerdo del Comité y de lo previsto en el artículo 47, fracción I de la Ley Federal sobre Metrología y Normalización, se publicó en el Diario Oficial de la Federación el proyecto de la presente Norma Oficial Mexicana, a efecto de que dentro de los siguientes sesenta días naturales posteriores a dicha publicación, los interesados presentaran sus comentarios a la Dirección General de Regulación de los Servicios de Salud.

Que las respuestas a los comentarios recibidos por el mencionado Comité fueron publicadas previamente a la expedición de esta norma en el Diario Oficial de la Federación, en los términos del artículo 47, fracción III de la Ley Federal sobre Metrología y Normalización.

Que en atención a las anteriores consideraciones, contando con la aprobación del Comité Consultivo Nacional de Normalización de Regulación y Fomento Sanitario, se expide la siguiente: Norma Oficial Mexicana NOM-168-SSA1-1998, del expediente clínico.

Sufragio Efectivo. No Reelección.

México, D.F. , a 14 de septiembre de 1999. - El Presidente del Comité Consultivo Nacional de Normalización de Regulación y Fomento Sanitario, José Ignacio Campillo García. - Rúbrica.

PREFACIO

En la elaboración de esta Norma participaron:


SECRETARIA DE SALUD
Subsecretaría de Regulación y Fomento Sanitario
Dirección General de Regulación de los Servicios de Salud
Dirección General de Calidad Sanitaria de Bienes y Servicios
Subsecretaría de Coordinación Sectorial
Secretariado del Consejo Nacional de Salud
Coordinación de Salud Mental

Hospital Psiquiátrico Fray Bernardino Alvarez
Hospital Psiquiátrico Infantil Dr. Juan N. Navarro
Hospital Psiquiátrico Dr. Samuel Ramírez Moreno

Subsecretaría de Prevención y Control de Enfermedades
Coordinación de Vigilancia Epidemiológica
Dirección General Adjunta de Epidemiología
Dirección General de Salud Reproductiva
Dirección General de Estadística e Informática
Dirección General de Enseñanza en Salud
Dirección General de Promoción a la Salud
Consejo Nacional de Vacunación
Consejo Nacional contra las Adicciones
Centro Nacional de Rehabilitación
Coordinación de Institutos Nacionales de Salud
Comisión Nacional de Arbitraje Médico

CONSEJO DE SALUBRIDAD GENERAL

INSTITUTO DE SALUD EN EL ESTADO DE AGUASCALIENTES

INSTITUTO DE SALUD EN EL ESTADO DE BAJA CALIFORNIA

SECRETARIA DE SALUD EN EL ESTADO DE BAJA CALIFORNIA SUR

INSTITUTO GENERAL DE SERVICIOS DESCENTRALIZADOS DE SALUD PUBLICA EN EL ESTADO DE CAMPECHE

SECRETARIA DE SALUD Y DESARROLLO COMUNITARIO EN EL ESTADO DE COAHUILA

SECRETARIA DE SALUD Y BIENESTAR SOCIAL EN EL ESTADO DE COLIMA

INSTITUTO DE SALUD EN EL ESTADO DE CHIAPAS

DIRECCION GENERAL DE SERVICIOS DE SALUD EN EL ESTADO DE CHIHUAHUA

SECRETARIA DE SALUD DEL GOBIERNO DEL D.F.

SERVICIOS DE SALUD EN EL ESTADO DE DURANGO

SECRETARIA DE SALUD EN EL ESTADO DE GUANAJUATO

SECRETARIA DE SALUD EN EL ESTADO DE GUERRERO

SERVICIOS DE SALUD EN EL ESTADO DE HIDALGO

SECRETARIA DE SALUD EN EL ESTADO DE JALISCO

INSTITUTO DE SALUD EN EL ESTADO DE MEXICO

SECRETARIA DE SALUD EN EL ESTADO DE MICHOACAN

SECRETARIA DE SALUD EN EL ESTADO DE MORELOS

SERVICIOS DE SALUD EN EL ESTADO DE NAYARIT

SERVICIOS DE SALUD EN EL ESTADO DE NUEVO LEON

SECRETARIA DE SALUD EN EL ESTADO DE OAXACA

SERVICIOS DE SALUD EN EL ESTADO DE PUEBLA

COORDINACION DE SALUD EN EL ESTADO DE QUERETARO

SECRETARIA ESTATAL DE SALUD DE QUINTANA ROO

SERVICIOS DE SALUD EN EL ESTADO DE SAN LUIS POTOSI

SERVICIOS DE SALUD EN EL ESTADO DE SINALOA

SECRETARIA DE SALUD PUBLICA EN EL ESTADO DE SONORA

SECRETARIA DE SALUD EN EL ESTADO DE TABASCO

SECRETARIA DE SALUD EN EL ESTADO DE TAMAULIPAS

SERVICIOS DE SALUD EN EL ESTADO DE TLAXCALA

SECRETARIA DE SALUD Y ASISTENCIA Y SERVICIOS DE SALUD EN EL ESTADO DE VERACRUZ

SECRETARIA DE SALUD Y SERVICIOS DE SALUD EN EL ESTADO DE YUCATAN

SERVICIOS DE SALUD EN EL ESTADO DE ZACATECAS

SECRETARIA DE MARINA
Dirección General de Sanidad Naval

SECRETARIA DE LA DEFENSA NACIONAL
Dirección General de Sanidad Militar

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
Dirección de Prestaciones Médicas

INSTITUTO DE SEGURIDAD Y SERVICIOS SOCIALES PARA LOS TRABAJADORES DEL ESTADO
Subdirección General Médica

SISTEMA NACIONAL PARA EL DESARROLLO INTEGRAL DE LA FAMILIA
Dirección de Rehabilitación y Asistencia Social

PETROLEOS MEXICANOS
Gerencia de Servicios Médicos

INSTITUTO NACIONAL DE CANCEROLOGIA

INSTITUTO NACIONAL DE CARDIOLOGIA "IGNACIO CHAVEZ"

INSTITUTO NACIONAL DE ENFERMEDADES RESPIRATORIAS

INSTITUTO NACIONAL DE NEUROLOGIA Y NEUROCIRUGIA "MANUEL VELAZCO SUAREZ"

INSTITUTO NACIONAL DE LA NUTRICION "SALVADOR ZUBIRAN"

INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRIA

INSTITUTO NACIONAL DE PERINATOLOGIA

INSTITUTO MEXICANO DE PSIQUIATRIA

INSTITUTO NACIONAL DE SALUD PUBLICA

HOSPITAL GENERAL DE MEXICO

HOSPITAL GENERAL DR. MANUEL GEA GONZALEZ

HOSPITAL GENERAL DR. JUAN GRAHAM CASASUS, TABASCO

HOSPITAL INFANTIL DE MEXICO "DR. FEDERICO GOMEZ"

ACADEMIA NACIONAL DE MEDICINA

ACADEMIA MEXICANA DE CIRUGIA, A.C.

ASOCIACION MEXICANA DE FACULTADES Y ESCUELAS DE MEDICINA, A.C.

ASOCIACION MEXICANA DE GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA, A.C.

ASOCIACION MEXICANA DE HOSPITALES, A.C.

ASOCIACION MEXICANA DE PEDIATRIA, A.C.

UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MEXICO
Facultad de Medicina

INSTITUTO POLITECNICO NACIONAL
Escuela Nacional de Medicina y Homeopatía

PROCURADURIA FEDERAL DEL CONSUMIDOR
Dirección de Investigación Químico Biológica


INDICE

0. Introducción

1. Objetivo

2. Campo de Aplicación

3. Referencias

4. Definiciones

5. Generalidades

6. Del Expediente en Consulta Externa

7. De las Notas Médicas en Urgencias

8. De las Notas Médicas en Hospitalización

9. De los Reportes del Personal Profesional, Técnico y Auxiliar

10. Otros Documentos

11. Concordancia con Normas Internacionales y Mexicanas

12. Bibliografía

13. Observancia de la Norma

14. Vigencia

0. Introducción

El Programa de Reforma del Sector Salud plasma la mejoría de la calidad de la atención en la prestación de los servicios de salud, como uno de los principales objetivos que en materia de salud se definieron en el Plan Nacional de Desarrollo 1995-2000. Alcanzar tal objetivo implica fortalecer y complementar los servicios y sus componentes.

Destaca por su importancia, el presente ordenamiento dirigido a sistematizar, homogeneizar y actualizar el manejo del expediente clínico que contiene los registros de los elementos técnicos esenciales para el estudio racional y la solución de los problemas de salud del usuario, involucrando acciones preventivas, curativas y rehabilitatorias y que se constituye como una herramienta de obligatoriedad para los sectores público, social y privado del Sistema Nacional de Salud.

Esta Norma representa el instrumento para la regulación del expediente clínico y orienta al desarrollo de una cultura de la calidad, permitiendo los usos: médico, jurídico, de enseñanza, investigación, evaluación, administrativo y estadístico.

Es importante señalar que para la correcta interpretación de la presente Norma Oficial Mexicana se tomarán en cuenta, invariablemente, los principios científicos y éticos que orientan la práctica médica, especialmente el de la libertad prescriptiva en favor del personal médico a través de la cual los profesionales, técnicos y auxiliares de las disciplinas para la salud, habrán de prestar sus servicios a su leal saber y entender, en beneficio del usuario, atendiendo a las circunstancias de modo, tiempo y lugar en que presten sus servicios.

1. Objetivo

Esta Norma Oficial Mexicana establece los criterios científicos, tecnológicos y administrativos obligatorios en la elaboración, integración, uso y archivo del expediente clínico.

2. Campo de aplicación

La presente Norma Oficial Mexicana es de observancia general en el territorio nacional y sus disposiciones son obligatorias para los prestadores de servicios de atención médica de los sectores público, social y privado, incluidos los consultorios, en los términos previstos en la misma.

3. Referencias

Para la correcta aplicación de la presente Norma es necesario consultar las siguientes:

3.1. NOM-003-SSA2-1993, Para la disposición de sangre humana y sus componentes con fines terapéuticos.

3.2. NOM-005-SSA2-1993, De los servicios de Planificación Familiar.

3.3. NOM-006-SSA2-1993, Para la prevención y control de la Tuberculosis en la Atención Primaria a la Salud.

3.4. NOM-007-SSA2-1993, Atención a la Mujer durante el Embarazo, Parto y Puerperio y del Recién Nacido.

3.5. NOM-008-SSA2-1993, Control de la Nutrición, Crecimiento y Desarrollo del Niño y del Adolescente.

3.6. NOM-013-SSA2-1994, Para la prevención y control de Enfermedades Bucales.

3.7. NOM-014-SSA2-1994, Para la prevención, tratamiento y control del Cáncer del Utero y de la Mama en la Atención Primaria.

3.8. NOM-015-SSA2-1994, Para la prevención, tratamiento y control de la Diabetes Mellitus en la Atención Primaria.

3.9. NOM-017-SSA2-1994, Para la Vigilancia Epidemiológica.

3. 10. NOM-024-SSA2-1994, Para la prevención y control de las Infecciones Respiratorias Agudas.

3. 11. NOM-025-SSA2-1994, Para la prestación de Servicios de Salud en Unidades de Atención Integral Hospitalaria Médico-Psiquiátrica.

4. Definiciones

Para los efectos de este ordenamiento se entenderá por:

4.1. Atención médica, al conjunto de servicios que se proporcionan al individuo, con el fin de promover, proteger y restaurar su salud.

4.2. Cartas de consentimiento bajo información, a los documentos escritos, signados por el paciente o su representante legal, mediante los cuales se acepte, bajo debida información de los riesgos y beneficios esperados, un procedimiento médico o quirúrgico con fines de diagnóstico o, con fines diagnósticos, terapéuticos o rehabilitatorios.

Estas cartas se sujetarán a los requisitos previstos en las disposiciones sanitarias, serán revocables mientras no inicie el procedimiento para el que se hubieren otorgado y no obligarán al médico a realizar u omitir un procedimiento cuando ello entrañe un riesgo injustificado hacia el paciente.

4.3. Establecimiento para la atención médica, a todo aquél, fijo o móvil; público, social o privado, que preste servicios de atención médica ya sea ambulatoria o para internamiento, cualquiera que sea su denominación; incluidos los consultorios.

4.4. Expediente clínico, al conjunto de documentos escritos, gráficos e imagenológicos o de cualquier otra índole, en los cuales el personal de salud, deberá hacer los registros, anotaciones y certificaciones correspondientes a su intervención, con arreglo a las disposiciones sanitarias.

4.5. Hospitalización, al servicio de internamiento de pacientes para su diagnóstico, tratamiento
o rehabilitación.

4.6. Interconsulta, procedimiento que permite la participación de otro profesional de la salud a fin de proporcionar atención integral al paciente, a solicitud del médico tratante.

4.7. Paciente, al beneficiario directo de la atención médica.

4.8. Referencia-contrarreferencia, al procedimiento médico administrativo entre unidades operativas de los tres niveles de atención para facilitar el envío-recepción-regreso de pacientes, con el propósito de brindar atención médica oportuna, integral y de calidad.

4.9. Resumen clínico, al documento elaborado por un médico, en el cual se registrarán los aspectos relevantes de la atención médica de un paciente, contenidos en el expediente clínico. Deberá tener como mínimo: padecimiento actual, diagnósticos, tratamientos, evolución, pronóstico, estudios de laboratorio y gabinete.

4. 10. Urgencia, a todo problema médico-quirúrgico agudo, que ponga en peligro la vida, o la pérdida de un órgano o una función y requiera atención inmediata.

4. 11. Usuario, a toda aquella persona, paciente o no, que requiera y obtenga la prestación de servicios de atención médica.

5. Generalidades

5.1. Los prestadores de servicios médicos de carácter público, social y privado estarán obligados a integrar y conservar el expediente clínico en los términos previstos en la presente Norma; los establecimientos, serán solidariamente responsables, respecto del cumplimiento de esta obligación por cuanto hace al personal que preste sus servicios en los mismos, independientemente de la forma en que fuere contratado dicho personal.

5.2. Todo expediente clínico, deberá tener los siguientes datos generales:

5.2.1. Tipo, nombre y domicilio del establecimiento y, en su caso, nombre de la institución a la que pertenece;

5.2.2. En su caso, la razón y denominación social del propietario o concesionario;

5.2.3. Nombre, sexo, edad y domicilio del usuario; y

5.2.4. Los demás que señalen las disposiciones sanitarias.

5.3. Los expedientes clínicos son propiedad de la institución y del prestador de servicios médicos, sin embargo, y en razón de tratarse de instrumentos expedidos en beneficio de los pacientes, deberán conservarlos por un periodo mínimo de 5 años, contados a partir de la fecha del último acto médico.

5.4. El médico, así como otros profesionales o personal técnico y auxiliar que intervengan en la atención del paciente, tendrán la obligación de cumplir los lineamientos de la presente Norma, en forma ética
y profesional.

5.5. Los prestadores de servicios otorgarán la información verbal y el resumen clínico deberá ser solicitado por escrito, especificándose con claridad el motivo de la solicitud, por el paciente, familiar, tutor, representante jurídico o autoridad competente.

Son autoridades competentes para solicitar los expedientes clínicos: autoridad judicial, órganos de procuración de justicia y autoridades sanitarias.

5.6. En todos los establecimientos para la atención médica, la información contenida en el expediente clínico será manejada con discreción y confidencialidad, atendiendo a los principios científicos y éticos que orientan la práctica médica y sólo podrá ser dada a conocer a terceros mediante orden de la autoridad competente, o a CONAMED, para arbitraje médico.

5.7. Las notas médicas, reportes y otros documentos que surjan como consecuencia de la aplicación de la presente Norma, deberán apegarse a los procedimientos que dispongan las Normas Oficiales Mexicanas relacionadas con la prestación de servicios de atención médica, cuando sea el caso.

5.8. Las notas médicas y reportes a que se refiere la presente Norma deberán contener: nombre
completo del paciente, edad y sexo y, en su caso, número de cama o expediente.

5.9. Todas las notas en el expediente clínico deberán contener fecha, hora, nombre completo, así como la firma de quien la elabora.

5. 10. Las notas en el expediente deberán expresarse en lenguaje técnico médico, sin abreviaturas, con letra legible, sin enmendaduras ni tachaduras y conservarse en buen estado.

5. 11. El empleo de medios magnéticos, electromagnéticos, de telecomunicación será exclusivamente de carácter auxiliar para el expediente clínico.

5. 12. Las instituciones podrán establecer formatos para el expediente clínico, tomando como mínimo los requisitos establecidos en la presente Norma.

5. 13. El expediente clínico se integrará atendiendo a los servicios prestados de: consulta externa (general y especializada), urgencias y hospitalización.

5. 14. La integración del expediente odontológico se ajustará a lo previsto en el numeral 8.3.4 de la
NOM-013-SSA2-1994 Para la Prevención y Control de Enfermedades Bucales, además de lo establecido en la presente Norma.

Para el caso de los expedientes de psicología clínica, tanto la historia clínica como las notas de evolución se ajustarán a la naturaleza de los servicios prestados, atendiendo a los principios científicos y éticos que orientan la práctica médica, en razón de lo cual sólo atenderán a las reglas generales previstas en la presente Norma.

5. 15. El registro de la transfusión de unidades de sangre o de sus componentes, se hará de conformidad con lo señalado en la Norma Oficial Mexicana NOM-003-SSA2-1993, Para la disposición de sangre humana y sus componentes con fines terapéuticos.

5. 16. Aparte de los documentos regulados en la presente norma como obligatorios, se podrá contar además con: cubierta o carpeta, sistema de identificación de la condición del riesgo de tabaquismo activo o pasivo, hoja frontal, de revisión, trabajo social, dietología, ficha laboral y los que se consideren necesarios.

5. 17. En los casos en que medie un contrato suscrito por las partes para la prestación de servicios de atención médica, deberá existir, invariablemente, una copia de dicho contrato en el expediente.

6. Del expediente en consulta externa

Deberá contar con:

6.1. Historia Clínica.

Deberá elaborarla el médico y constará de: interrogatorio, exploración física, diagnósticos, tratamientos, en el orden siguiente:

6.1.1. Interrogatorio. - Deberá tener como mínimo: ficha de identificación, antecedentes heredo familiares, personales patológicos (incluido ex-fumador, ex-alcohólico y ex-adicto), y no patológicos, padecimiento actual (incluido tabaquismo, alcoholismo y otras adicciones) e interrogatorio por aparatos y sistemas;

6.1.2. Exploración física. - Deberá tener como mínimo: habitus exterior, signos vitales (pulso, temperatura, tensión arterial, frecuencia cardiaca y respiratoria), así como datos de cabeza, cuello, tórax, abdomen, miembros y genitales;

6.1.3. Resultados previos y actuales de estudios de laboratorio, gabinete y otros;

6.1.4. Terapéutica empleada y resultados obtenidos,

6.1.5. Diagnósticos o problemas clínicos.

6.2. Nota de evolución.

Deberá elaborarla el médico cada vez que proporciona atención al paciente ambulatorio, de acuerdo con el estado clínico del paciente. Describirá lo siguiente:

6.2.1. Evolución y actualización del cuadro clínico (incluido tabaquismo, alcoholismo y otras adicciones);

6.2.2. Signos vitales;

6.2.3. Resultados de los estudios de los servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento;

6.2.4. Diagnósticos y

6.2.5. Tratamiento e Indicaciones médicas, en el caso de medicamentos, señalando como mínimo: dosis, vía y periodicidad;

En el caso de control de embarazadas, niños sanos, diabéticos, hipertensos, entre otros, las notas deberán integrarse conforme a lo establecido en las Normas Oficiales Mexicanas respectivas.

6.3. Nota de Interconsulta.

La solicitud deberá elaborarla el médico cuando se requiera y quedará asentada en el expediente clínico.

La elabora el médico consultado, y deberá contar con:

6.3.1. Criterios diagnósticos;

6.3.2. Plan de estudios;

6.3.3. Sugerencias diagnósticas y tratamiento; y

6.3.4. Demás que marca el numeral 7.1.

6.4. Nota de referencia/traslado.

De requerirse, deberá elaborarla un médico del establecimiento y deberá anexarse copia del resumen con que se envía al paciente; constará de:

6.4.1. Establecimiento que envía;

6.4.2. Establecimiento receptor;

6.4.3. Resumen clínico, que incluirá como mínimo:

I. Motivo de envío;

II. Impresión diagnóstica (incluido tabaquismo, alcoholismo y otras adicciones);

III. Terapéutica empleada, si la hubo.

7. De las Notas Médicas en Urgencias

7.1. Inicial.

Deberá elaborarla el médico y deberá contener lo siguiente:

7.1.1. Fecha y hora en que se otorga el servicio;

7.1.2. Signos vitales;

7.1.3. Motivo de la consulta;

7.1.4. Resumen del interrogatorio, exploración física y estado mental en su caso;

7.1.5. Diagnósticos o problemas clínicos;

7.1.6. Resultados de estudios de los servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento;

7.1.7. Tratamiento y

7.1.8. Pronóstico.

7.2. Nota de evolución.

Deberá elaborarla el médico cada vez que proporciona atención al paciente y las notas se llevarán a efecto conforme a lo previsto en el numeral 6.2. De la presente Norma.

7.2.1 En los casos en que el paciente requiera interconsulta por médico especialista deberá quedar por escrito, tanto la solicitud, la cual realizará el médico solicitante, como la nota de interconsulta que deberá realizar el médico especialista.

7.3. De referencia/traslado.

Las notas se llevarán a efecto conforme a lo previsto en el numeral 6.3. De la presente Norma.

8. De las notas médicas en Hospitalización

8.1. De ingreso.

Deberá elaborarla el médico que ingresa al paciente y deberá contener como mínimo los datos siguientes:

8.1.1. Signos vitales;

8.1.2. Resumen del interrogatorio, exploración física y estado mental, en su caso;

8.1.3. Resultados de estudios en los servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento;

8.1.4. Tratamiento; y

8.1.5. Pronóstico.

8.2. Historia clínica.

Las notas se llevarán a efecto conforme a lo previsto en el numeral 6.1. De la presente Norma.

8.3. Nota de evolución.

Deberá elaborarla el médico que otorga la atención al paciente cuando menos una vez por día y las notas se llevarán a efecto conforme a lo previsto en el numeral 6.2. De la presente Norma.

8.4. Nota de referencia/traslado.

Las notas se llevarán a efecto conforme a lo previsto en el numeral 6.3. De la presente Norma.

8.5. Nota Pre-operatoria

Deberá elaborarla el cirujano que va a intervenir al paciente incluyendo a los cirujanos dentistas (excepto el numeral 8.5.7 para estos últimos), y deberá contener como mínimo:

8.5.1. Fecha de la cirugía;

8.5.2. Diagnóstico;

8.5.3. Plan quirúrgico;

8.5.4. Tipo de intervención quirúrgica;

8.5.5. Riesgo quirúrgico (incluido tabaquismo, alcoholismo y otras adicciones);

8.5.6. Cuidados y plan terapéutico pre-operatorios; y

8.5.7. Pronóstico.

8.6. Nota Pre-anestésica, vigilancia y registro anestésico.

Se realizará bajo los lineamientos de la Normatividad Oficial Mexicana en materia de anestesiología y demás aplicables.

8.7. Nota Post-operatoria.

Deberá elaborarla el cirujano que intervino al paciente, al término de la cirugía, constituye un resumen de la operación practicada, y deberá contener como mínimo:

8.7.1. Diagnóstico pre-operatorio;

8.7.2. Operación planeada;

8.7.3. Operación realizada;

8.7.4. Diagnóstico post-operatorio;

8.7.5. Descripción de la técnica quirúrgica;

8.7.6. Hallazgos transoperatorios;

8.7.7. Reporte de gasas y compresas;

8.7.8. Incidentes y accidentes;

8.7.9. Cuantificación de sangrado, si lo hubo;

8.7.10. Estudios de servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento transoperatorios; y

8.7.11. Ayudantes, instrumentistas, anestesiólogo y circulante,

8.7.12. Estado post-quirúrgico inmediato;

8.7.13. Plan de manejo y tratamiento postoperatorio inmediato;

8.7.14. Pronóstico;

8.7.15. Envío de piezas o biopsias quirúrgicas para examen macroscópico e histopatológico;

8.7.16. Otros hallazgos de importancia para el paciente relacionados con el quehacer médico; y

8.7.17. Nombre completo y firma del responsable de la cirugía.

8.8. Nota de egreso.

Deberá elaborarla el médico y deberá contener como mínimo:

8.8.1. Fecha de ingreso/egreso;

8.8.2. Motivo del egreso;

8.8.3. Diagnósticos finales;

8.8.4. Resumen de la evolución y el estado actual;

8.8.5. Manejo durante la estancia hospitalaria;

8.8.6. Problemas clínicos pendientes;

8.8.7. Plan de manejo y tratamiento;

8.8.8. Recomendaciones para vigilancia ambulatoria;

8.8.9. Atención de factores de riesgo (incluido tabaquismo, alcoholismo y otras adicciones);

8.8.10. Pronóstico; y

8.8.11. En caso de defunción, las causas de la muerte acorde al certificado de defunción y si se solicitó y obtuvo estudio de necropsia hospitalaria.

9. De los reportes del personal profesional, técnico y auxiliar

9.1. Hoja de enfermería.

Deberá elaborarse por el personal de turno, según la frecuencia establecida por las normas del establecimiento y las órdenes del médico y deberá contener como mínimo:

9.1.1. Habitus exterior;

9.1.2. Gráfica de signos vitales;

9.1.3. Ministración de medicamentos, fecha, hora, cantidad y vía;

9.1.4. Procedimientos realizados; y

9.1.5. Observaciones.

9.2. De los servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento

Deberá elaborarlo el personal que realizó el estudio y deberá contener como mínimo:

9.2.1. Fecha y hora del estudio;

9.2.2. Identificación del solicitante;

9.2.3. Estudio solicitado;

9.2.4. Problema clínico en estudio;

9.2.5. Resultados del estudio;

9.2.6. Incidentes si los hubo;

9.2.7. Identificación del personal que realiza el estudio; y

9.2.8. Nombre completo y firma del personal que informa.

10. Otros documentos

10.1. Además de los documentos mencionados pueden existir otros del ámbito ambulatorio u hospitalario, elaborados por personal médico, técnico y auxiliar o administrativo. En seguida se refieren los que sobresalen por su frecuencia:

10.1.1. Cartas de Consentimiento bajo información.

10.1.1.1. Deberán contener como mínimo:

10.1.1.1.1. Nombre de la institución a la que pertenezca el establecimiento, en su caso;

10.1.1.1.2. Nombre, razón o denominación social del establecimiento;

10.1.1.1.3. Título del documento;

10.1.1.1.4. Lugar y fecha en que se emite;

10.1.1.1.5. Acto autorizado;

10.1.1.1.6. Señalamiento de los riesgos y beneficios esperados del acto médico autorizado;

10.1.1.1.7. Autorización al personal de salud para la atención de contingencias y urgencias derivadas del acto autorizado, atendiendo al principio de libertad prescriptiva; y

10.1.1.1.8. Nombre completo y firma de los testigos.

10.1.1.2. Los eventos mínimos que requieren de carta de consentimiento bajo información serán:

10.1.1.2.1. Ingreso hospitalario;

10.1.1.2.2. Procedimientos de cirugía mayor;

10.1.1.2.3. Procedimientos que requieren anestesia general;

10.1.1.2.4. Salpingoclasia y vasectomía;

10.1.1.2.5. Trasplantes;

10.1.1.2.6. Investigación clínica en seres humanos;

10.1.1.2.7. De necropsia hospitalaria;

10.1.1.2.8. Procedimientos diagnósticos y terapéuticos considerados por el médico como de alto riesgo.

10.1.1.2.9. Cualquier procedimiento que entrañe mutilación.

10.1.1.3. El personal de salud podrá obtener cartas de consentimiento bajo información adicionales a las previstas en el inciso anterior cuando lo estime pertinente, sin que para ello sea obligatorio el empleo de formatos impresos.

10.1.1.4. En los casos de urgencia, se estará a lo previsto en el artículo 81 del Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Prestación de Servicios de Atención Médica.

10.1.2. Hoja de egreso voluntario.

10.1.2.1. Documento por medio del cual el paciente, familiar más cercano, tutor o representante jurídico solicita el egreso, con pleno conocimiento de las consecuencias que dicho acto pudiera originar.

10.1.2.2. Deberá ser elaborada por un médico a partir del egreso y cuando el estado del paciente
lo amerite; deberá incluirse la responsiva médica del profesional que se encargará del tratamiento y
constará de:

10.1.2.2.1. Nombre y dirección del establecimiento;

10.1.2.2.2. Fecha y hora del alta;

10.1.2.2.3. Nombre completo, edad, parentesco, en su caso, y firma de quien solicita el alta;

10.1.2.2.4. Resumen clínico que se emitirá con arreglo en lo previsto en el apartado 5.8. De la presente Norma;

10.1.2.2.5. Medidas recomendadas para la protección de la salud del paciente y para la atención de factores de riesgo;

10.1.2.2.6. En su caso, nombre completo y firma del médico que otorgue la responsiva;

10.1.2.2.7. Nombre completo y firma del médico que emite la hoja; y

10.1.2.2.8. Nombre completo y firma de los testigos.

10.1.3. Hoja de notificación al Ministerio Público.

En casos en que sea necesario dar aviso a los órganos de procuración de justicia, la hoja de notificación deberá contener:

10.1.3.1. Nombre, razón o denominación social del establecimiento notificador;

10.1.3.2. Fecha de elaboración;

10.1.3.3. Identificación del paciente;

10.1.3.4. Acto notificado;

10.1.3.5. Reporte de lesiones del paciente, en su caso:

10.1.3.6. Agencia del Ministerio Público a la que se notifica; y

10.1.3.7. Nombre completo y firma del médico que realiza la notificación.

10.1.4. Reporte de causa de muerte sujeta a vigilancia epidemiológica

La realizará el médico conforme a los lineamientos que en su caso se expidan para la vigilancia epidemiológica.

10.1.5. Notas de defunción y de muerte fetal.

Las elaborará el personal médico, de conformidad a lo previsto en los artículos 317 y 318 de la Ley General de Salud, al artículo 91 del Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Prestación
de Servicios de Atención Médica y al Decreto por el que se da a conocer la forma oficial de certificado de defunción y muerte fetal.

De los documentos correspondientes, deberá acompañarse, por lo menos, una copia en el expediente clínico.

10.2. Los documentos normados en el presente apartado deberán contener:

10.2.1. El nombre completo y firma de quien los elabora;

10.2.2. Un encabezado con fecha y hora.

11. Concordancia con normas internacionales y mexicanas

Esta Norma Oficial Mexicana tiene concordancia parcialmente con lineamientos y recomendaciones internacionales, establecidas por la Organización Mundial de la Salud.

12. Bibliografía

12.1 Aguirre Gas Héctor. Calidad de la atención médica. Conferencia Interamericana de Seguridad Social, México. 1997.

12.2 Cano Torres, Orlando. Consideraciones generales sobre el registro del diagnóstico médico. Bol. Epidemiol. 9 (4): 129-30. Oct. -Dic. 1984.

12.3 Dawdy-MR; Hunter-DW; Gilmore-RA. Correlation of patient entry rates and physician documentation errors in dictated and handwritter emergency treatment records. Am.J. Emerg. Med. 15 (2): 115-7; Mar. 1997.

12.4 Estudio analítico del expediente clínico, Fac. De Medicina UNAM. 1997.

12.5 Evaluación médica, Subdirección General Médica del IMSS. 1972.

12.6 Expediente clínico en la atención médica. Subdirección Gral. Médica, IMSS, México. 1973.

12.7 Guía para la prevención y control de la hipertensión arterial esencial en la Atención Primaria
de la Salud.

12.8 Ley General de Salud. (D.O.F. , 7 de febrero de 1984; Reforma 7 de mayo de 1997.)

12.9 Manual de Procedimientos para la Referencia y Contrarreferencia de Pacientes. D.G.R.S.S. , 1995.

12. 10 Anteproyecto de NOM para la práctica de la Anestesiología.

12. 11 Norma Técnica número 52. Para la elaboración, integración y uso del expediente clínico;
SSA. 1986.

12. 12 Quintero, Luis; Díaz, Isabel; Vethencourt, Alfredo; Vivas, Lilian. Las abreviaturas en la historia clínica. Salus Militeae. 1991 Ene. Dic. 16 (1/2): 5-12.

12. 13 Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Prestación de Servicios de Atención Médica, Secretaría de Salud. 1990.

12. 14 Reglamento Interior de la Secretaría de Salud. (D.O.F. , 6 de agosto de 1997.)

12. 15 Tabak-N; Ben-Or-T. Juridico and medical nursing aspects of documentation, recording and reporting. Med. Law. 1995; 14 (3-4): 275-82.

13. Observancia de la Norma

La vigilancia de la aplicación de esta Norma corresponde a la Secretaría de Salud y a los gobiernos de las entidades federativas en el ámbito de sus respectivas competencias.

14. Vigencia

La presente norma entrará en vigor al día siguiente de su publicación en el Diario Oficial de la Federación.

Sufragio Efectivo. No Reelección.

México, D.F. , a 14 de septiembre de 1999. - El Presidente del Comité Consultivo Nacional de Normalización de Regulación y Fomento Sanitario, José Ignacio Campillo García. - Rúbrica.

Fecha de publicación: 30 de septiembre de 1999

Si quiere obtener una copia del texto completo, presione aquí https://www.salud.gob.mx/unidades/cdi/nom/ftp_fish.gif


Artur Navaes
Lic enfermeria uaemex - universidad au...
Escrito por Artur Navaes
el 09/10/2010

Hola a todos y todas

Las personas que visitan este portal

· ES EVIDENTE LA NECESIDAD DE REGISTRAR TODA ACTIVIDAD ENFERMERA.

· LOS NUEVOS SISTEMAS INFORMÁTICOS SON UNA HERRAMIENTA, QUE BIEN DISEÑADA, FACILITAN QUE SE CUMPLA ESTA PREMISA.

· LA muchos DE LOS CENTROS DE SALUD en algunos paises YA DISPONEN DE HISTORIA CLÍNICA ELECTRÓNICA (APLICATIVO OMIAP)

Objetivos

GARANTIZAR UN REGISTRO COMPLETO, NORMALIZADO Y DE CALIDAD DE LAS DIFERENTES ACTIVIDADES DE ENFERMERÍA.

INCREMENTAR LA CALIDAD ASISTENCIAL DEL USUARIO QUE ACCEDE A NUESTROS SERVICIOS.

COMO CONSECUENCIA DE ESTE REGISTRO FACILITARÁ A LOS PROFESIONALES ACCESO A LA INFORMACIÓN REGISTRADA:

TANTO PARA LA GESTIÓN DE CONSULTAS

COMO PARA FINES INVESTIGADORES

EL REGISTRO COMPLETO, NORMALIZADO Y DE CALIDAD EN LA HISTORIA CLÍNICA ELECTRÓNICA DE LAS ACTIVIDADES DE ENFERMERÍA.

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Concha Carrasco Navarro
Diplomada en enfermeria hospital del m...
Escrito por Concha Carrasco Navarro
el 28/10/2010

Lo que no se escribe, no está hecho.... ¡Tenedlo en cuenta!

Para que nuestra profesión sea reconocida, tiene que estar documentada de una forma rigurosa. Tod@s sabemos que lo importante es la acción sobre el paciente, familiares e integración en el grupo de trabajo... Pero si está documentado,existe.

¡Un saludo a tod@as!

Elizabeth Valerio Solari
Maestria en enfermeria - gestión admin...
Escrito por Elizabeth Valerio Solari
el 13/11/2010

Si no registramos no dejamos evidencia del trabajo que realizamos, en el hospital donde trabajo se instrauro un formato donde se consigna los pasos de proceso de atenciòn de enfermeria Valoraciòn, diagnòstico, objetivos, intervenciones y evaluaciòn, y es un formato por paciente y uno por turno, aun no sea ha logrado la calidad total del mismo pero estamos avanzando. Al principio y aun ahora se hace dificil para algunas colegas familiarizarse con este formato pero considero que es cuestiòn de tiempo por lo que representa la informaciòn que alli plasmamos, las cuales nos protegen de cuestiones legales, nos permite la continuidad de los cuidados, sirve de apoyo al personal en formaciòn, brinda informaciòn a otros profesionales del equipo de salud y sobre todo le da el caracter cientifico a nuestra profesiòn.

Javier Vargas
Administración de los servivios de enf...
Escrito por Javier Vargas
el 18/11/2010

Coincido con todos sus comentarios sobre la responsabilidad de enfermería, que nuestros registros son documentos legales, que lo que no se registra es como si no se hiciera ya que no existe la evidencia. Totalmente de acuerdo en que debemos unificar criterios en cuanto a nuestros registros de tal forma que aporte los elementos necesrios y relevantes para poder planificar y ejecutar el cuidado; algo muy importante que comentan es que sirvan para dar continuidad al cuidado ya que por falta de registros en ocasiones se omite o se repiten dósis de medicamentos.
En México (me imagino que en otros países también) existen las Normas Oficilaes en este caso la NOM 168 del expediente clínico, que nos guía en cuanto a los registros. También les comento que en México a partir del 2006 contamos con Peritos en Enfermería.
Un comentario más las funciones de enfermería ya no se clasifican como independientes y dependientes, ahora son independientes e interdependientes.
Gracias, espero mi aportación les sirva.

Anita Jimenez Gavilanez
Enfermeria uniandes ambato
Escrito por Anita Jimenez Gavilanez
el 23/11/2010

Los registro son muy importantes son nuesttro apoyo y evidencia de trabajo

Laura Cach
Campeche, México
Escrito por Laura Cach
el 25/11/2010

Hola nosotros una hoja para dos dias por paciente, en ella se puede redactar los diagnosticos enfermeros, al mismo tiempo utilizar el nic y el noc, la hoja esta muy bien, el problema es que no todos estan informados de como manejar este sistema ya veces escriben muchas barbaridades que en lugar de ayudarlos los perjudica.... Y como comentamos es un documento medico legal.. Pienso que antes de introducir el formato debieron capacitar a todo el personal. Muy buen tema a tratar.

LOLET
Escrito por LOLET
el 25/11/2010

Hola en la institucion donde elaboro llevamos el nic, noc y nanda el registro es de acuerdo con tus interveciones que haces en realidad al principio me parecia complicado pero esta bien ya que este es un documento legal que te protege o te hunde si no lo llevas bien.....

Maria Noemi Lucena Garay
Licenciatura en enfermeria universidad...
Escrito por Maria Noemi Lucena Garay
el 25/11/2010

Si bien las opiniones son de años próximos pasados, actualmente seguimos aquí en Argentina con el mismo dilema. En pleno siglo 21, visualizo en forma muy particular que la problemática general de la Profesión de ENFERMERÍA está centrada en la combinación de actividades que se deben realizar y que protegen al hombre holístico del incumplimiento de los principios de la Bioética por parte de seres humanos materialistas que lo único que les interesa son los logros personales que mantienen su Ego en la cima del mundo.

Mi pensamiento sobre el hacer profesional es el de continuar brindando nuestros servicios respetando los principios Éticos plasmados en el Código al que respondemos y ley de Ejercicio Profesional de cada lugar donde nos desempeñamos como profesionales, eso lo logramos con conocimiento teórico, y para eso debemos mantenernos actualizados sobre el tema, para protegernos de todos los factores que pueden ser perjudiciales a nuestra persona.

Sol Sol
Ama de casa uach
Escrito por Sol Sol
el 15/03/2011

Es cierto, la verdad es que el proceso enfermero cada vez es mas util y debemos de dominarlo al 100%,,nuestras notas de enfermeria en quirofano son muy pobres y no dicen nada,,,y aveces nos da hasta miedo anotar si encontramos anormalidades o errores de enfermeria pero eso es importante o te conviertes en complice.. Paciente de 32 años cuadraplejico a consecuencia de herida por froyectil de arma de fuego en c-5 y en humero con fractura diafisiaria.. Al entrar a quirofano despues de ya haber sido intervenido por laminectomia y ahora por colocacion de clavo centro medular,,al retirar la ferula de yeso se observa equimosos en muñeca, antebrazo y codo obviamene al estar en la unidad de cuidados intensivos aunque conciente el no podia manifestar dolor en el antebrazo debido a la presion de la ferula,,y eso es impportante notificarlo verbalmente pero tambien en la hoja de enfermeria por que eso es negligencia,,nadie se percato de la inflamacion de la mano y la presion que ejercia el vendaje y la ferula... Sorry por las compañeras de terapia, pero hasta el mejor gato se le va un raton vivo..

Artur Navaes
Lic enfermeria uaemex - universidad au...
Escrito por Artur Navaes
el 16/03/2011

Registros de enfermería

INTRODUCCIÓN

Desde el punto de vista histórico, las enfermeras han tenido una difícil relación con los registros de enfermería. A pesar de que la cantidad de los registros de enfermería ha aumentado ciertamente con los años, no se puede decir lo mismo de la calidad de la información registrada.

Las anotaciones de enfermería son variadas, complejas y consumen tiempo. Estudios realizados reflejan que las enfermeras pasan entre 35 y 140 minutos escribiendo, por turno.

Lógicamente, la gravedad del estado del paciente deberá determinar el tiempo que se dedica al registro, sin embargo, en la realidad la enfermera pasa la mayor parte del tiempo repitiendo las anotaciones de los cuidados y observaciones de rutina. Como resultado de todo ello, con mucha frecuencia quedan sin anotar importantes observaciones y diálogos específicos, por falta de tiempo. Además, es posible que pase por alto una importante información escrita, ya que los médicos y enfermeras no leen con regularidad las notas de evolución de enfermería.

Los médicos se fían de la comunicación oral con las enfermeras para informarse del estado del paciente. Las enfermeras se fían de la comunicación oral entre el personal de enfermería para transmitir los partes, datos significativos y órdenes de enfermería. Un dato interesante es que las órdenes médicas nunca se dejarían al azar usando sólo la comunicación oral, ¿Por qué sí los registros de enfermería?.

Los cuidados sanitarios actuales, con su mayor demanda de enfermeras profesionales necesitan el desarrollo de un sistema de anotación profesional y eficiente.

TEMAS LEGALES Y NORMAS DE PRÁCTICA

Los registros de enfermería sirven como registro legal y pueden emplearse en beneficio del centro asistencial y personal o bien para defendernos ante una acción legal.

Es de especial interés para las enfermeras saber si la implicación legal en cuestión se puede deducir de inexactitudes deliberadas en el expediente, si se alteró el expediente u otro documento relacionado con los cuidados del paciente o las notas o informes destruidos para desviar la atención en cuanto a lo que ha ocurrido y en qué medida dejó de indicarse en el expediente que las órdenes terapéuticas o instrucciones específicas del cuidado médico fueron observadas por el personal de enfermería.

Cuando el expediente no es indicio confiable del cuidado del paciente, es probable que si este último hace una demanda la gane.

Las enfermeras deben de familiarizarse con las normas, requerimientos y procesamientos de los registros de la organización para las cuales trabaja, y asimismo, conocer las normas profesionales del Estado en el cual prestan sus servicios.

Hoy en día, la historia clínica es el único documento válido desde el punto de vista clínico y legal, siendo el conjunto de documentos, testimonios y reflejo de la relación entre usuario y hospital; regulado por ley básica reguladora de la autonomía del paciente y derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica.

Evidentemente los registros de enfermería forman parte de esta historia clínica, aunque específicamente, la jurisprudencia no determina las normas para estos registros, sino que emite un juicio crítico sobre el cumplimiento de la norma.

Es decir, la administración y el registro de los cuidados de enfermería deben cumplir las normas de la profesión. La American Nurses Association (A.N.A. ) define una norma como “afirmación competente” por la cual se puede juzgar la de la práctica, servicio e información. Una norma es una práctica generalmente aceptada que las enfermeras razonablemente prudentes, en las mismas circunstancias, llevarían a cabo. Las circunstancias podrían incluir recursos disponibles (equipo, nº de personal), preparación del personal, número de pacientes, gravedad de los mismos, número de casos y región geográfica (Northrop y Kelly, 1987).

En resumen, los hospitales tienen la autoridad de definir sus propios registros de enfermería, siempre y cuando estos registros cumplan las normas legales y profesionales autorizadas. Por desgracia, la mayoría de los hospitales y demás centros no han examinado seriamente lo que realmente hace falta en estos registros.

En caso de enfrentarse a un pleito los registros de enfermería tienen que representar lo que las enfermeras razonablemente prudentes anotan, debiendo demostrar, como hemos dicho, cumplimiento de la política del centro.

CARACTERÍSTICAS DE LOS REGISTROS DE ENFERMERIA

Desde el punto de vista histórico las enfermeras han creído que cuanta más información anoten mejor estarán protegidas legalmente en cualquier pleito, sin embargo, en la actualidad, las enfermeras reconocen que un sistema de registro completo y coordinado puede en realidad recoger más datos en menos tiempo y espacio.

El registro de los cuidados de enfermería deberá ser pertinente y conciso, debiendo reflejar las necesidades, problemas y capacidades y limitaciones del paciente. El registro será objetivo y completo, debiendo registrar con exactitud el estado del paciente y lo que le ha pasado, mencionando los hechos como los observa y nunca haciendo conjeturas.

Profesionalmente, el registro de enfermería tiene dos propósitos: administrativo y clínico. Los propósitos administrativos son:

  • Definir el objetivo de enfermería para el cliente o grupo.

  • Diferenciar la responsabilidad de la enfermería de la del resto de los miembros del equipo de salud.

  • Proporcionar los criterios para la clasificación de los pacientes.

  • Proporcionar justificación para el reembolso.

  • Proporcionar datos para el análisis administrativo y legal.

  • Cumplir las normas legales autorizadas y profesionales exigidas.

  • Proporcionar datos con fines científicos y educativos.

DECIDIR QUÉ ANOTAR Y CÓMO

Siempre que la información es lo suficientemente importante como para informar de ella, con toda probabilidad lo será también como para anotarla. De hecho, una regla de oro es anotar todo aquello de lo que se informa.

Cómo y qué anotar es importante en extremo para el paciente y para protegerse a sí mismo de posibles demandas por mala práctica profesional.

  • Completar los datos de la valoración tan pronto como le sea posible. La tardanza en anotar los datos puede llevar a omisiones y errores que más tarde pueden ser interpretados como de baja calidad. Si por alguna razón tiene que dejar la unidad antes de completar la valoración, asegúrese de anotar los datos más importantes. Así como no fiarse de la memoria y anotarlo en un pequeño cuaderno de bolsillo para transcribirlo a la historia en cuanto sea posible.

  • Usar tinta (pluma, bolígrafo, rotulador, etc. ) y escribir con letra clara de imprenta, incluso cuando tenga prisa; Las notas son inútiles para los demás si no pueden descifrarlas y también serán inútiles para quien las escribe si cinco años después le piden en un juicio que explique lo que pasó ese día. Las anotaciones descuidadas o ilegibles también pueden actuar en su contra en un juicio, ya que el tribunal puede interpretar las anotaciones poco cuidadosas como un indicio de cuidados negligentes.

  • Usar sólo las abreviaturas que estén consensuadas y que no puedan inducir a error. Un ejemplo puede ser cuando ponemos como diagnóstico médico I. R; pudiendo ser interpretado como insuficiencia renal o insuficiencia respiratoria.

  • No borrar, no usar líquido corrector, ni emborronar lo escrito de forma que sea ilegible. Si se comete un error corregirlo sin tapar las palabras originales, en vez de ello, trazar una línea tachando las palabras, ponerlo entre paréntesis y escribir “error” y poner las iniciales. No alterar nunca un registro sin seguir este procedimiento, podría implicar un intento de encubrir unos hechos, lo que se considera mala práctica profesional.

  • No dejar líneas en blanco ni escribir entre líneas. Trazar una raya en los espacios en blanco y si hay que anotar algo que se ha olvidado hacerlo en el momento en que se recuerde anteponiendo la frase “anotación tardía”, seguida del día y la hora en que se hace la entrada. Ej. : 17-10-2002. 15. 00. Entrada tardía: el paciente vomita tras la comida, notificado al Dr. XXXX.B. Ibarra, Enfermera.

  • Anotar de forma objetiva, sin emitir juicios de valor. Escribir los datos subjetivos usando citas directas.

Ej: correcto: dice: “no voy a la iglesia”,

Incorrecto: no es religiosa

  • Evitar los términos con una connotación negativa. Por ejemplo: borracho, desagradable. Ante un tribunal pueden transmitir una actitud negativa por parte del personal.

  • Mantener la confidencialidad de la información. Junto con la inexactitud o la falta de registro de la información es una de las razones más comunes de los juicios por mala práctica.

  • Ser breve. Anotar los hechos y especificar sobre el problema en cuestión.

    • Correcto: disminución de los ruidos respiratorios en la base izquierda. Se queja de dolor punzante en la base izquierda al inspirar. Respiraciones 32, Pulso 110, P.A. 130/90 mmHg.

    • Incorrecto: Parece tener problemas para respirar. También se queja de dolor torácico.

  • Si el paciente prefiere no responder a un pregunta, escribir “no desea responder”. Se obtiene una información de las personas significativas, que cree que debería anotar, escribir el nombre y la relación de esa persona con el paciente. Ej. : La esposa dice que es alérgico a la morfina.

  • Si hace una afirmación, acompañarla de la evidencia. Ej. : parece deprimido. Cuando le pregunto dice que “se encuentra bien” y que “no está triste” pero contesta con monosílabos, tiene la mirada baja y dice que “no tiene ganas de hablar con nadie”.

  • Anotar las acciones más relevantes por ej: administración de medicación inmediatamente, para cerciorarse de que los demás saben que la acción se ha realizado.

  • Escribir siempre las variaciones de la norma. Y cualquier acción emprendida en relación con ellas: Ej. Si se ha informado de una anomalía o se ha intervenido de alguna manera.

  • Centrarse en los problemas o acontecimientos significativos que transmitan lo que es distinto en la persona en el día de hoy. Ej. No escriba “pasea por el pasillo con muletas” a menos que eso sea inusual.

  • Ceñirse a los hechos. Evitar juicios de valor:

    • Correcto: grita “harían mejor todos en mantenerse lejos de mí, es probable que le tire algo a alguien”

    • Incorrecto: enfadado y agresivo.

  • Ser específica, no usar términos vagos.

    • Correcto: el apósito abdominal tiene una mancha de 15 cm. De diámetro de color rojo rosado intenso.

    • Incorrecto: se nota una cantidad moderada de drenaje en el apósito abdominal.

  • Anotar los fallos o negativas a seguir el tratamiento prescrito así como las acciones emprendidas. Ej. : Se niega asistir a educación enfermedad diabetes, dice “no me entero de nada”. Notificado al Dr. Fernández y a María Huerta,TPM de la consulta de Endocrinología.

  • Ser precisa. Sus notas deben proporcionar la descripción y la secuencia temporal de los acontecimientos respondiendo a las preguntas “ ¿Qué sucedió?, ¿Cuándo?, ¿Cómo?, ¿Dónde? ”.

  • Firmar correctamente, usando la inicial de su nombre, su apellido y las credenciales después de cada entrada. Ej. : I. González, Enfermera.

  • Usar una regla mnemotécnica para organizar los registros.

    • VIRA, valoración, intervención, respuesta, acción.

    • DAR, datos, acción, respuesta.

    • DIE, datos, intervención, evaluación.

    • PIE, problemas, intervención, evaluación.

    • Otros.....

  • No queremos terminar sin hacer una breve mención sobre el informe oral de cambio de turno, cuyo objetivo global debe ser proporcionar información exacta, objetiva y organizada, analizando lo que se dice y cómo se dice, lo cual marcará una gran diferencia en la calidad de los cuidados del paciente. La información oral al igual que la escrita debe contener sobre todo las novedades en la evolución del paciente.

  • Debiendo tener muy presente que el emitir un juicio negativo sobre un paciente puede predisponer a modificar la actitud del resto del personal.

    • Correcto: la Sra. Pérez refiere dolor, durante la mañana ha estado en la sala de estar.

    • Incorrecto: la Sra. Pérez se ha quejado constantemente de dolor, aunque no se qué dolor tendrá cuando se ha pasado la mañana en la sala de estar.

CONCLUSIÓN

El desarrollo de un sistema de registro de enfermería eficaz y profesional es posible dentro del ámbito de las normas de práctica existentes. La eliminación de los registros repetitivos y narrativos en las notas de evaluación puede reducir el tiempo total invertido en registrar y producir una representación más exacta y útil de la práctica profesional y respuesta del paciente y familia.

Un sistema de registro coordinado que integre el proceso de enfermería desde el ingreso hasta el alta, con los requerimientos de registro designados, da también a la enfermera una óptima defensa en caso de pleitos y retos legales.

BIBLIOGRAFÍA

  • Alfaro, Lefevre, Rosalinda. Aplicación del proceso de enfermería. Guía paso a paso. Ed. Masson. 4ª Ed.

  • Carpenito, L.J. Planes de cuidados y documentación en enfermería. Diagnósticos de enfermería y problemas asociados. Ed Interamericana. McGraw-Hill.

  • Luis Rodrigo. De la teoría a la práctica. El pensamiento de Virginia Henderson en el Siglo XXI. Ed. Masson. Barcelona 1998.

  • B.O.E. Nº 274 del 15 de Noviembre del 2002.

Artur Navaes
Lic enfermeria uaemex - universidad au...
Escrito por Artur Navaes
el 16/03/2011

Registros de enfermería

INTRODUCCIÓN

Desde el punto de vista histórico, las enfermeras han tenido una difícil relación con los registros de enfermería. A pesar de que la cantidad de los registros de enfermería ha aumentado ciertamente con los años, no se puede decir lo mismo de la calidad de la información registrada.

Las anotaciones de enfermería son variadas, complejas y consumen tiempo. Estudios realizados reflejan que las enfermeras pasan entre 35 y 140 minutos escribiendo, por turno.

Lógicamente, la gravedad del estado del paciente deberá determinar el tiempo que se dedica al registro, sin embargo, en la realidad la enfermera pasa la mayor parte del tiempo repitiendo las anotaciones de los cuidados y observaciones de rutina. Como resultado de todo ello, con mucha frecuencia quedan sin anotar importantes observaciones y diálogos específicos, por falta de tiempo. Además, es posible que pase por alto una importante información escrita, ya que los médicos y enfermeras no leen con regularidad las notas de evolución de enfermería.

Los médicos se fían de la comunicación oral con las enfermeras para informarse del estado del paciente. Las enfermeras se fían de la comunicación oral entre el personal de enfermería para transmitir los partes, datos significativos y órdenes de enfermería. Un dato interesante es que las órdenes médicas nunca se dejarían al azar usando sólo la comunicación oral, ¿Por qué sí los registros de enfermería?.

Los cuidados sanitarios actuales, con su mayor demanda de enfermeras profesionales necesitan el desarrollo de un sistema de anotación profesional y eficiente.

TEMAS LEGALES Y NORMAS DE PRÁCTICA

Los registros de enfermería sirven como registro legal y pueden emplearse en beneficio del centro asistencial y personal o bien para defendernos ante una acción legal.

Es de especial interés para las enfermeras saber si la implicación legal en cuestión se puede deducir de inexactitudes deliberadas en el expediente, si se alteró el expediente u otro documento relacionado con los cuidados del paciente o las notas o informes destruidos para desviar la atención en cuanto a lo que ha ocurrido y en qué medida dejó de indicarse en el expediente que las órdenes terapéuticas o instrucciones específicas del cuidado médico fueron observadas por el personal de enfermería.

Cuando el expediente no es indicio confiable del cuidado del paciente, es probable que si este último hace una demanda la gane.

Las enfermeras deben de familiarizarse con las normas, requerimientos y procesamientos de los registros de la organización para las cuales trabaja, y asimismo, conocer las normas profesionales del Estado en el cual prestan sus servicios.

Hoy en día, la historia clínica es el único documento válido desde el punto de vista clínico y legal, siendo el conjunto de documentos, testimonios y reflejo de la relación entre usuario y hospital; regulado por ley básica reguladora de la autonomía del paciente y derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica.

Evidentemente los registros de enfermería forman parte de esta historia clínica, aunque específicamente, la jurisprudencia no determina las normas para estos registros, sino que emite un juicio crítico sobre el cumplimiento de la norma.

Es decir, la administración y el registro de los cuidados de enfermería deben cumplir las normas de la profesión. La American Nurses Association (A.N.A. ) define una norma como “afirmación competente” por la cual se puede juzgar la de la práctica, servicio e información. Una norma es una práctica generalmente aceptada que las enfermeras razonablemente prudentes, en las mismas circunstancias, llevarían a cabo. Las circunstancias podrían incluir recursos disponibles (equipo, nº de personal), preparación del personal, número de pacientes, gravedad de los mismos, número de casos y región geográfica (Northrop y Kelly, 1987).

En resumen, los hospitales tienen la autoridad de definir sus propios registros de enfermería, siempre y cuando estos registros cumplan las normas legales y profesionales autorizadas. Por desgracia, la mayoría de los hospitales y demás centros no han examinado seriamente lo que realmente hace falta en estos registros.

En caso de enfrentarse a un pleito los registros de enfermería tienen que representar lo que las enfermeras razonablemente prudentes anotan, debiendo demostrar, como hemos dicho, cumplimiento de la política del centro.

CARACTERÍSTICAS DE LOS REGISTROS DE ENFERMERIA

Desde el punto de vista histórico las enfermeras han creído que cuanta más información anoten mejor estarán protegidas legalmente en cualquier pleito, sin embargo, en la actualidad, las enfermeras reconocen que un sistema de registro completo y coordinado puede en realidad recoger más datos en menos tiempo y espacio.

El registro de los cuidados de enfermería deberá ser pertinente y conciso, debiendo reflejar las necesidades, problemas y capacidades y limitaciones del paciente. El registro será objetivo y completo, debiendo registrar con exactitud el estado del paciente y lo que le ha pasado, mencionando los hechos como los observa y nunca haciendo conjeturas.

Profesionalmente, el registro de enfermería tiene dos propósitos: administrativo y clínico. Los propósitos administrativos son:

  • Definir el objetivo de enfermería para el cliente o grupo.

  • Diferenciar la responsabilidad de la enfermería de la del resto de los miembros del equipo de salud.

  • Proporcionar los criterios para la clasificación de los pacientes.

  • Proporcionar justificación para el reembolso.

  • Proporcionar datos para el análisis administrativo y legal.

  • Cumplir las normas legales autorizadas y profesionales exigidas.

  • Proporcionar datos con fines científicos y educativos.

DECIDIR QUÉ ANOTAR Y CÓMO

Siempre que la información es lo suficientemente importante como para informar de ella, con toda probabilidad lo será también como para anotarla. De hecho, una regla de oro es anotar todo aquello de lo que se informa.

Cómo y qué anotar es importante en extremo para el paciente y para protegerse a sí mismo de posibles demandas por mala práctica profesional.

  • Completar los datos de la valoración tan pronto como le sea posible. La tardanza en anotar los datos puede llevar a omisiones y errores que más tarde pueden ser interpretados como de baja calidad. Si por alguna razón tiene que dejar la unidad antes de completar la valoración, asegúrese de anotar los datos más importantes. Así como no fiarse de la memoria y anotarlo en un pequeño cuaderno de bolsillo para transcribirlo a la historia en cuanto sea posible.

  • Usar tinta (pluma, bolígrafo, rotulador, etc. ) y escribir con letra clara de imprenta, incluso cuando tenga prisa; Las notas son inútiles para los demás si no pueden descifrarlas y también serán inútiles para quien las escribe si cinco años después le piden en un juicio que explique lo que pasó ese día. Las anotaciones descuidadas o ilegibles también pueden actuar en su contra en un juicio, ya que el tribunal puede interpretar las anotaciones poco cuidadosas como un indicio de cuidados negligentes.

  • Usar sólo las abreviaturas que estén consensuadas y que no puedan inducir a error. Un ejemplo puede ser cuando ponemos como diagnóstico médico I. R; pudiendo ser interpretado como insuficiencia renal o insuficiencia respiratoria.

  • No borrar, no usar líquido corrector, ni emborronar lo escrito de forma que sea ilegible. Si se comete un error corregirlo sin tapar las palabras originales, en vez de ello, trazar una línea tachando las palabras, ponerlo entre paréntesis y escribir “error” y poner las iniciales. No alterar nunca un registro sin seguir este procedimiento, podría implicar un intento de encubrir unos hechos, lo que se considera mala práctica profesional.

  • No dejar líneas en blanco ni escribir entre líneas. Trazar una raya en los espacios en blanco y si hay que anotar algo que se ha olvidado hacerlo en el momento en que se recuerde anteponiendo la frase “anotación tardía”, seguida del día y la hora en que se hace la entrada. Ej. : 17-10-2002. 15. 00. Entrada tardía: el paciente vomita tras la comida, notificado al Dr. XXXX.B. Ibarra, Enfermera.

  • Anotar de forma objetiva, sin emitir juicios de valor. Escribir los datos subjetivos usando citas directas.

Ej: correcto: dice: “no voy a la iglesia”,

Incorrecto: no es religiosa

  • Evitar los términos con una connotación negativa. Por ejemplo: borracho, desagradable. Ante un tribunal pueden transmitir una actitud negativa por parte del personal.

  • Mantener la confidencialidad de la información. Junto con la inexactitud o la falta de registro de la información es una de las razones más comunes de los juicios por mala práctica.

  • Ser breve. Anotar los hechos y especificar sobre el problema en cuestión.

    • Correcto: disminución de los ruidos respiratorios en la base izquierda. Se queja de dolor punzante en la base izquierda al inspirar. Respiraciones 32, Pulso 110, P.A. 130/90 mmHg.

    • Incorrecto: Parece tener problemas para respirar. También se queja de dolor torácico.

  • Si el paciente prefiere no responder a un pregunta, escribir “no desea responder”. Se obtiene una información de las personas significativas, que cree que debería anotar, escribir el nombre y la relación de esa persona con el paciente. Ej. : La esposa dice que es alérgico a la morfina.

  • Si hace una afirmación, acompañarla de la evidencia. Ej. : parece deprimido. Cuando le pregunto dice que “se encuentra bien” y que “no está triste” pero contesta con monosílabos, tiene la mirada baja y dice que “no tiene ganas de hablar con nadie”.

  • Anotar las acciones más relevantes por ej: administración de medicación inmediatamente, para cerciorarse de que los demás saben que la acción se ha realizado.

  • Escribir siempre las variaciones de la norma. Y cualquier acción emprendida en relación con ellas: Ej. Si se ha informado de una anomalía o se ha intervenido de alguna manera.

  • Centrarse en los problemas o acontecimientos significativos que transmitan lo que es distinto en la persona en el día de hoy. Ej. No escriba “pasea por el pasillo con muletas” a menos que eso sea inusual.

  • Ceñirse a los hechos. Evitar juicios de valor:

    • Correcto: grita “harían mejor todos en mantenerse lejos de mí, es probable que le tire algo a alguien”

    • Incorrecto: enfadado y agresivo.

  • Ser específica, no usar términos vagos.

    • Correcto: el apósito abdominal tiene una mancha de 15 cm. De diámetro de color rojo rosado intenso.

    • Incorrecto: se nota una cantidad moderada de drenaje en el apósito abdominal.

  • Anotar los fallos o negativas a seguir el tratamiento prescrito así como las acciones emprendidas. Ej. : Se niega asistir a educación enfermedad diabetes, dice “no me entero de nada”. Notificado al Dr. Fernández y a María Huerta,TPM de la consulta de Endocrinología.

  • Ser precisa. Sus notas deben proporcionar la descripción y la secuencia temporal de los acontecimientos respondiendo a las preguntas “ ¿Qué sucedió?, ¿Cuándo?, ¿Cómo?, ¿Dónde? ”.

  • Firmar correctamente, usando la inicial de su nombre, su apellido y las credenciales después de cada entrada. Ej. : I. González, Enfermera.

  • Usar una regla mnemotécnica para organizar los registros.

    • VIRA, valoración, intervención, respuesta, acción.

    • DAR, datos, acción, respuesta.

    • DIE, datos, intervención, evaluación.

    • PIE, problemas, intervención, evaluación.

    • Otros.....

  • No queremos terminar sin hacer una breve mención sobre el informe oral de cambio de turno, cuyo objetivo global debe ser proporcionar información exacta, objetiva y organizada, analizando lo que se dice y cómo se dice, lo cual marcará una gran diferencia en la calidad de los cuidados del paciente. La información oral al igual que la escrita debe contener sobre todo las novedades en la evolución del paciente.

  • Debiendo tener muy presente que el emitir un juicio negativo sobre un paciente puede predisponer a modificar la actitud del resto del personal.

    • Correcto: la Sra. Pérez refiere dolor, durante la mañana ha estado en la sala de estar.

    • Incorrecto: la Sra. Pérez se ha quejado constantemente de dolor, aunque no se qué dolor tendrá cuando se ha pasado la mañana en la sala de estar.

CONCLUSIÓN

El desarrollo de un sistema de registro de enfermería eficaz y profesional es posible dentro del ámbito de las normas de práctica existentes. La eliminación de los registros repetitivos y narrativos en las notas de evaluación puede reducir el tiempo total invertido en registrar y producir una representación más exacta y útil de la práctica profesional y respuesta del paciente y familia.

Un sistema de registro coordinado que integre el proceso de enfermería desde el ingreso hasta el alta, con los requerimientos de registro designados, da también a la enfermera una óptima defensa en caso de pleitos y retos legales.

BIBLIOGRAFÍA

  • Alfaro, Lefevre, Rosalinda. Aplicación del proceso de enfermería. Guía paso a paso. Ed. Masson. 4ª Ed.

  • Carpenito, L.J. Planes de cuidados y documentación en enfermería. Diagnósticos de enfermería y problemas asociados. Ed Interamericana. McGraw-Hill.

  • Luis Rodrigo. De la teoría a la práctica. El pensamiento de Virginia Henderson en el Siglo XXI. Ed. Masson. Barcelona 1998.

  • B.O.E. Nº 274 del 15 de Noviembre del 2002.

Gloria Elizabeth Leiva De Aquino
Post grado en administracion hospitala...
Escrito por Gloria Elizabeth Leiva De Aquino
el 17/03/2011

El registro de enfermeria es LO MAS IMPORTANTE! Primero porque ahi se detalla paso a paso toda la valoración y tratamiento de enfermeria, con ello se mide la efectividad del tratamiento administrado, la eficacia y eficiencia de nuestra valoracion, la evolución delpaciente con los cuidados administrados, nos proteje de un problema medico legal, y lo mas importante mostramos nuestra productividad. Si bien es cierto creo que a las enfermeras no nos gusta escribir o tal vez lo hacemos en forma escueta por el poco tiempo y muuucho trabajo, deberiamos concienciarnos sobre la importancia ya que como lo cité mas arriba se puede medir la productividad de enfermeria por pacientes, es decir horas reales trabajadas y en base a eso calcular el numero de personal necesario para un pabellon atendiento la dependencia del paciente.

Jose Rodriguez
Carabobo, Venezuela
Escrito por Jose Rodriguez
el 22/03/2011

Jose Rodriguez Venezuela. Colega los registros de enfermería son sumamente importantes ya que estos, nos sirven de antescedentes en cualquier investigación, así como también mantener ela continuidad del cuidado del paciente, un soporte ante cualquier situación legal etc. Lo que sucede es que la ausencia de un frente común de enfermería nacional,nos ha impedido establecer la normativa laboral del gremio, ya que si no se cumple con la relación enfermeras/os- pacientes; esta situación de registro es casi nula o por el contrario poco consistente por lo común hoy en día "la falta de personal de enfermeria", por ejemplo aqui en venezuela la relación es: hospitalización 10 pacientes por cada enfermera; cuidados intermedio es 3 pacientes por cada enfermera y cuidados críticos una enfermera por cada paciente. Ese es el deber ser aqui en venezuela se ve eso solo en las clínicas grandes de las grandes ciudades. Pero los registros si son importante

Maria Noemi Lucena Garay
Licenciatura en enfermeria universidad...
Escrito por Maria Noemi Lucena Garay
el 22/03/2011

María Noemí Lucena Garay.

Creo que tenemos que cambiar el título de Registro de Enfermería por Evolucion de Enfermería. Concidero el término registro como algo matemático y me produce una sensación de despersonalización del paciente. Somos una profesión que cultivamos todos los valores y por excelencia respondemos a un marco téorico de las ciencias humanísticas en concecuencia tenemos que expresar el respeto por la profesión y el prójimo valorando su evolución y explicitarlo en el mismo lugar que lo plasman el resto del equipo de salud somos todos profesionales que tenemos un mismo propósito y perseguimos un mismo fin, creo que tenemos que dejarnos de aislarnos y demostrar nuestra profesionalidad, dandonos el lugar correcto dentro del equipo de salud humana, esto lo lograremos en la medida que nosotros estemos convencidos de nuestro saber pensar, saber hacer y saber decidir, para poder demostrar las actitudes y aptitudes que son propias de nuestra orgullosa profesión.


Carmen Diaz Albornoz
Tecnico en enfermeria nivel superio...
Escrito por Carmen Diaz Albornoz
el 23/03/2011

Hola soy carmen gloria y referemte a lo expuesto y comcuerdo com algunas de las personas esverdad en todos los servicios no se escribe todo lo que tu realizas com el paciente pero pienso que eso va en el lugar de trabajo ya que tu respaldo es registrar todo lo que tu has realizado com el o los pacientes y tu te haces respomsable de tus actos ya que por alguna razon u otra a veces suceden errores por otras personas lo unico que te respalda es tu registro com fecha. Hora y dia ,es importante llevar acabo el regitro es tu carta bajo la manga




Gloria Elizabeth Leiva De Aquino
Post grado en administracion hospitala...
Escrito por Gloria Elizabeth Leiva De Aquino
el 24/03/2011

Coincido contigo Carmen por eso hice la cita de que el registro es la carta bajo la manga ante un problema que se presente .... Es por eso de que debemos concienciarnos de la importancia del mismo. Asi como nos sirve para protegernos tambien coincido con los que dijeron de que sirve como estadistica para investigaciones y en esa área todavia en mi pais estamos un poco lentos. Sirve para ar continuidad a la atencion del usuario, sin olvidar de mencionar tambien de que sirve para medir la( productividad de enfermeria) horas reales trabajadas que serviran de base para el calculo de personal segun la complejidad del servicio en que nos toca trabajar.

Ruben Santiago
Veracruz, México
Escrito por Ruben Santiago
el 31/03/2011

Hola que tal les comparto mi experiencia desde Veracruz México, nosotros hicimos una investigación acerca del por que la enfermera no realiza correctamente el llenado de los formatos para los registros clinicos de enfermería el cual reporto que no lo hacen por falta de conocimiento,falta de interes y pos la carga laboral lo cual nos dimos a la tarea de reorganizar la hoja de redistros clinicos de enfermería en donde debemos cumplir con varias detalles los cuales son: cumplimiento con los requisitos de programa sicalidad del gobierno federal,la inclusión de los PLACES que es la vanguardia a nivel nacional en México es muy cierto que esto requiere de tiempo para realizar las anotaciones pero tambien es cierto que somos enfermeros(as) y que tenemos gran responsabilidad legal y juridica al momento de un proceso de esta indole.
La profesion de enfermería nos esta exigiendo cada dia mas el aplicar ese plus que se estaba olvidando, espero que les sirva de algo mi comentario y estoy para servirles.