En este grupo En todos

Grupo de Medicina



La Historia Clínica

Enrique
Escrito por Enrique
el 15/02/2011

Llevo desde el ingreso en este Grupo, con ganas de realizar este debate sobre la Hsitoria Clínica. Parecería que se abre un debate solo para Médicos, pero creo que sería una equivocación solamente relegar este debate a la clase Médica sin incluir al resto del personal Sanitario, ya que también directa e indirectamente son partícipes de ella.

Será una oportunidad muy buena también conocer el parecer de otras personas que no estén diréctamente relacionados con la Salud, pero que como pacientes en algún momento de su vida se han visto "Historiados" por una persona del Colectivo que constituye la Salud.

Enrique

Enrique
Escrito por Enrique
el 15/02/2011

¿Que es La Historia Clínica?

“Una buena Historia Clínica es la que, leída veinticuatro horas

después por un médico ajeno al paciente, le puede servir para

conocer exactamente el enfoque de su enfermedad, o enfermedades,

y hasta su fisonomía, sus hábitos, costumbres y trabajo,

De manera como si él mismo la hubiera realizado”.

¿Fué siempre así?

Enrique

Maria De Los Angeles Rivas Rivas
Medicina elternativa universidad de ca...
Escrito por Maria De Los Angeles Rivas Rivas
el 15/02/2011

Buenos dias sr: enrique gracias......

La semiologia del paciente, o historia clinica es tan importante, ya que es el primer vinculo entre el especialista y el paciente, donde el paciente ira rompiendo las barreras de temor con el especialista, y el especialista le permitira ir dando cuenta de como ha sido la vida clinica delpaciente, su perfil o estado psicologico, como se ha comportado su emocionalidad en relacion ha patologias clinicas, que resulta del contorno en su vida emocional-salud, su estilo de alimentacion-vida. Como consecuencia es el eslabon de coneccion para la investigacion de patologias o clinicas presentes inclusive futuras-preventivas. Y dara en la actualida las herramientas ha seguir en relacion a la visita o consulta actual.

Dios le siga dando sabiduria.................

Ana María A.s.
Tec.seg.e higiene y medio ambiente tec...
Escrito por Ana María A.s.
el 15/02/2011

Buenas tardes dr.Enrique.Gracias por su invitación a debate. Soy ajena al colectivo de integrantes dedicados a la salud. Pero este año comienzo un curso relacionado con Seguridad y Salud Ocupacional,motivo por el q ´quise participar de éste grupo. Quiero aprender sobre la salud del hombre. Le dejo mi saludo. ¡Q tenga buena semana!
Ana María.

Enrique
Escrito por Enrique
el 15/02/2011

Gracias Maria de los Ángeles y Mar María, por vuestra participación.


Pero la Historia Clínica (HC) es algo más que la Anamnesis y la Exploración Clínica, entra a formar parte de la profesionalidad y la experiencia del Médico que lo realice.


Es el documento básico que incluye toda la información clínica relevante, desde la Anamnesis y Exploración Clínica, hasta los comentarios, los resultados de las exploraciones complementarias, el diagnostico, los tratamientos, la evolución, el seguimiento, etc.


En suma, por una parte, la HC es una “patobiografía” del enfermo, con todas las características y singularidades propias de un enfermo y de su estado de salud o de su enfermedad.


Por otra parte, la HC puede convertirse en un ejercicio intelectual que tiene como base el juicio clínico del médico, habida cuenta de que tanto en su realización como en su composición se ha depositado gran parte del conocimiento que el médico tiene sobre la patología, la semiología, el razonamiento clínico y el manejo de los problemas clínicos.


Su formato y redacción pueden variar según el medio donde se atiende al paciente, bien sea en el Servicio de Urgencias, en Policlínica o en una Unidad de hospitalización, tanto en Planta como en una Unidad de Cuidados Intensivos, pero en cualquier caso requiere cierta uniformidad en su elaboración y organización.


La HC, no es una cosa rígida, que haya que realizar como siguiendo un guión instaurado previamente (aunque para los Médicos principiantes pueda ser útil el uso de un guión o de una pauta preescrita) es un documento que se acopla al carácter del Médico, que como interrogador debe realizar y dirigir, buscando/averiguando/destapando datos que el paciente en ese momento pasa por alto o no le da la importancia suficiente o no se acuerda.


Enrique

Mayela Rodriguez Ordoñez
Licenciada en educación--- magister en...
Escrito por Mayela Rodriguez Ordoñez
el 15/02/2011

Dr: Enrique, me permito la participación ya que es de su interés, que otras personas no vinculadas con la salud, puedan ofrecer un punto de vista... Observo que una Historia Clinica es una especie de monitoreo que se hace al paciente, del que se deriva una data o recolección de la información (anamnesis) para luego identificar de acuerdo a lo observado y aportado por el paciente la patológia presente(semíologia)... En tal caso; el médico hace como una especie de triangulación de la información de acuerdo a: Paciente que es el centro de donde emanan los datos; asi se tiene que, Historia. Clinica (anamnesis) Semíologia (patológia) orientan o presumen un diágnostico "final"... Doctor muy interesante lo de la historia clinica ya que creo, que de ella también se obtiene información para los analisís estadísticos en diferentes patológias... Gracias.. Reciba un Saludo Cordial.

Rakel Carlos Herrero
Auxiliar de clinica libre
Escrito por Rakel Carlos Herrero
el 15/02/2011

Hola a todos:

Quería aportar mi experiencia en este tema de la historia clínica.
Yo por circunstancias laborales he vivido en varios lugares del pais vasco y a pesar de que todo el sistema sanitario está gestionado por el mismo organismo público (Osakidetza) y que se supone que debería haber un punto de recopilación de todos los datos de un paciente, creo que debo tener unas 10 historias clínicas mas o menos.
Me explico.
En cada centro que me han atendido tengo una historia clínica con los datos de las consultas y pruebas que en él me han realizado, pero no se refleja nada de nada de lo que me ha podido realizar otro especialista en otro centro. Esto significa que cuando vas a un especialista o a un médico nuevo que pertenece al mismo organismo, o le cuentas tú de nuevo todo el asunto (con el peligro de que cuando los años se van sumando, la mitad de las cosas que no son muy graves, se te van olvidando y ya no quedan reflejadas) o ya no aparece todo junto.

Todo esto lo he descubierto yo hace unas semanas, ya que fuí al médico de cabecera a pedirle cita para un especialista y no veais que sorpresa cuando me dijo que él no tenia ningún dato de los resultados de las pruebas que él mismo me mandó hacer hacia unos años con ese especialista!. O sea, que no hay feedback de información, una vez que te envía al otro médico, el de cabecera ya no sabe que pasa después (a no ser que vuelvas despues tú y se lo cuentes, cosa que no suele ocurrir).

La verdad que es una pena que esto no funcione bien porque está claro que si toda esta información estaría centralizada (a pesar del riesgo que eso supone de cara a la privacidad del paciente) tendríamos mejor asistencia y bastante mas rápida.

Mª Engracia Garcia Vazquez
Bachiller superior instituto de enseña...
Escrito por Mª Engracia Garcia Vazquez
el 15/02/2011

Gracias por este debate ,cuando te hacen una buena historia clinica puedes pasra por cualquir clinica que entebnderan enseguida lo que te pasa ,yo tengo experiencia con mi histori aclinica pue tengo enfermedades distinta y no tengo problema cad avez que voy aun aespecialidad porque tengo un buen historialy enseguida me ateinden ,creo que es muy importante poder disponer de ello ,un saludo

Alejandro Sosa
Ciencias medicas universidad nacional ...
Escrito por Alejandro Sosa
el 15/02/2011

Muy buena iniciativa Enrique, te notaba algoi callado, veo que estabas reflexionado sobre el tema, que sea dicho, parece básico, pero no es esencial.

Amelia Zevallos Lopez
Experto: enfermería en ginecología y o...
Escrito por Amelia Zevallos Lopez
el 15/02/2011

Historia Clinica es un documento fundamentenal entre la PRAXIS mèdico-paciente; elaborar una excelente historia clinica requiere una descripciòn ordenada, clara, y precisa de los datos personales, sociales, preventivas y asistenciales. Garantizando siempre el derecho de intimidad del asistido.

Eladia Cáceres
Bachiller mercantil. tsu enfermeria. ...
Escrito por Eladia Cáceres
el 15/02/2011

Una Historia Clínica bien elaborada es muy importante para todo médico ya que en ella encontrá datos de su vida desde el nacimiento hasta lo presente; toda su información genética, que es de suma importancia para que todo médico vaya más orientado sobre la las diferentes sintomatologías que puedan presentar cada paciente.

Mis saludos Dr

Ing. Jesus Alfonso Ceron L.
Ingeniero de sistemas universidad delc...
Escrito por Ing. Jesus Alfonso Ceron L.
el 15/02/2011

Buenas tardes señor Enrique, soy Ingeniero Clínico con especialización el Informática médica, por lo cual e profundizado bastante en el tema de la História Clínica, su normatividad y todos los beneficios que una institucion puede obetener de un sistema para el manejo de las historias clínicas y la información individual que le puede ofrecer al galeno en el momento de la primera aproximación a su paciente cuando ya ha sido tratado por otro de sus colegas. Cualquier aporte que pueda ofrecer estoy dispuesto a brindarselo y si necesitan asesoría para el desarrollo de un sistema informático de almacenamiento de HC, no es sino que me informen...

Dr. Peñafiel
Médico cirujano universidad autonoma d...
Escrito por Dr. Peñafiel
el 16/02/2011

Maestro Enrique me he encontrado con este que sè que viniendo de usted va a ser un excelentìsimo debate, pero estoy con sentimientos encontrados, he buscado su debate en la lista de debates en el grupo de Medicina y ha pasado lo que està pasando con su debate sobre el VIH no aparece, es una làstima que estè pasando esto, pero en fin, nos tiene a todos nosotros para apoyarlo en este debate de aprendizaje, enhorabuena Maestro.
Un Abrazo.

Dr. Peñafiel
Médico cirujano universidad autonoma d...
Escrito por Dr. Peñafiel
el 16/02/2011

IMPORTANCIA Y REPERCUSIONES DE LA HISTORIA CLINICA

1-CONSTITUYE EL REGISTRO DE VARIOS HECHOS DE LA VIDA DE UN SER HUMANO

Por definición, historia es la relación de eventos de la vida de una persona. En ella se registran datos de una extrema intimidad, pues el enfermo sabe que cualquier distorsión en la información puede redundar en su propio perjuicio.

Adicionalmente, se involucran datos familiares que también se consideran de un manejo delicado.

2-INTENTA ENCUADRAR EL PROBLEMA DEL PACIENTE

De acuerdo con los conocimientos presentes, la queja del enfermo se ubica dentro de un marco teórico que sea capaz de involucrar sus síntomas, signos y documentos paraclínicos, con el objetivo de explicar la causa de la dolencia y las formas de combatirla en sus mismas raíces.

3-ORIENTA LA TERAPÉUTICA

El individuo que acude en busca de consejo y alivio a sus enfermedades se llama paciente. Quien recibe la información, la procesa y la utiliza para entregar una opinión científica y con base en ella disponer un tratamiento se llama médico. Y una de las partes más importantes del acto médico es la disposición terapéutica, sea de tipo biológico o psicológico.

En la historia clínica queda constancia de los pasos que se siguieron para llegar a esa opinión científica. De allí la importancia de su exhaustividad, con el objeto de encuadrar el mayor número de datos en forma ordenada y así llegar a conclusiones válidas.

4-POSEE UN CONTENIDO CIENTÍFICO INVESTIGATIVO

La investigación científica es uno de los objetivos de la medicina. Y con esto no se hace referencia a grandes proyectos y métodos de extrema sofisticación únicamente. Cada paciente es sujeto de su propia investigación, comenzando por el diagnóstico de su enfermedad.

Ciertamente, en el campo terapéutico, el médico se debe atener a los dispuesto en las leyes, los códigos de ética y la Lex Artis. Por lo tanto, debe orientar el tratamiento, la prescripción de medicamentos y la planeación de procedimientos invasivos de acuerdo a las normas de excelencia aceptadas en ese momento por la sociedad y la ciencia médicas.
Un Abrazo.

Fredy Nadal
Acupuntura china escuela de medicina o...
Escrito por Fredy Nadal
el 16/02/2011

Personalmente creo que sin una buena historia clinica se esta tabajando a ciegas, solo lograremos ver la manifestacion de la enfermedad y no podremos ver el origen de la enfermedad, por tanto los tratamientos asumidos daran resultados muy pobres. Seria algo parecido a un viajero que quiere pretende viajar por lugares desconocidos sin contar con un mapa que lo guie a su destino de manera segura, eficiente, rapida y por demas economica.

ANA
Escrito por ANA
el 16/02/2011

Hola Dr Enrique

Considero la Historia Clinica como un documento indispensable en el historial del paciente,

Asi se podra revisar, de cuando fue el paciente por primera vez a consulta, hasta la ultima fecha que el medico tenga como asignada.

Contenido de la misma- Informacion particular , asi como datos privados del paciente y posteriormente sus datos de cada visita medica, que seran de optima ayuda al medico

Posteriormente.

Saludos y gracias por la invitacion!

Enrique
Escrito por Enrique
el 16/02/2011

Gracias amigos, veo que puede ser un tema interesante, y que con vuestras aportaciones se podrá realizar un bonito debate donde aprenderemos todos de todos, y donde podremos, incluso, con vuestra colaboración, realizar los puntos más importantes para el desarollo de un Historia Clínica.

Enrique

Horacio Esquivel Ramirez
Medicina uceva tulua
Escrito por Horacio Esquivel Ramirez
el 16/02/2011

Hola, queria que me dieran sus opiniones de anteponer la revision por sistemas a los antecedentes, con fin de complementar la enfermedad actual... Creo que de esta forma seria mas especifica y mas util.. Y asi se aumentaria la utilidad de la anamnesis... Espero que me respondan y contar son su experiencia... Soy un estudiante de medician de 7 semestre y pues siempre eh hecho la anamnesis con el siguiente orden: datos de identificacion, motivo de consulta, enfermedad actual, revision pro sistemas, antecedentes personales(qx, patologicos, farmacologicos, etc) antecedentes familiares, etc...

Nenariver2008 Sofia Rios
Licenciada en bioanálisis universidad ...
Escrito por Nenariver2008 Sofia Rios
el 16/02/2011

Enrique, excelente definición de historia clínica, y además de eso, agregaría, respetando por supuesto lo que es el secreto profesional, que dicha historia médica no sea "propiedad exclusiva " del médico, sino que el equipo de salud que está a cargo del paciente: Médico-enfermera-laboratorio clínico pueda tener acceso en el momento que seanecesario.
En muchas ocasiones se ha presentado que en el laboratorio clínico se ha registrado alteraciones importantes en los análisis de un paciente, cuando se va al servicio donde éste se encuentra y no está el médico encargado ,se hace necesario revisar la historia clínica para ver si lo que estamos obteniendo en los análisis es lo esperado para ese paciente en su condicion actual, es una variación importante en su cuadro clínico, una complicación o en el peor de los casos, puede haber error en el diagnóstico y el laboratorio tiene el verdadero, o viceversa.
Me sucedió un caso con una hematología que estaba realizando, la paciente tenía leucocitosis, anemia, trombocitopenia moderada, y lo relevante: eritroblastos en recuento de 117x cada 100 leucocitos, además hiperbilirrubinemia.
Me llama la atención que la solicitud del análisis decía: favor realizar hematología completa post-transfusión. Sin impresión diagnóstica del paciente.
Por los resultados de inmediato pense en u proceso hemolítico, (incompatibilidad de sangre? Voy hacia el servicio, hablo con la médico tratante y me dice que la impresión diagnóstica es una leptospirosis,? Me extraña su respuesta y le pregunto: cómo es la paciente y que signos tiene, si me puede permitir ver la historia? Ella contesta: es una paciente "negrita" delgada, ictérica, que está en aquella cama.
De una vez mi deducción fue: paciente morena con recuento de eritroblastos en sangre periférica elevadísimo, leucocitosis( corregida a la mitad por el número de eritroblastos queson células nucleadas, los analizadores hematológios lo cuentan como leucocitos), hiperbilirrubinemia mi impresión diagnóstica PACIENTE DREPANOCÍTICA EN CRISIS,
le sugerí a la doctora pruebas complementarias las cuales cofirmaron mi diagnóstico
De leptospirosis a DREPANOCITOSIS el trecho es bien largo.
Todo esto lo menciono con la finalidad de que se entienda que el equipo de salud debe trabajar engranado y en comunicación estracha y clara, en beneficio del paciente.

Sofía.

Escrito por Juan Manuel Huerta Ocegueda
el 17/02/2011

La historia clinica es un documento confidencial, el cual nos presenta la historia de la o las patologias de nuestro paciente en todo el transcurso de su vida, la historia familiar ya que en algunos padecimientos es fundamental, su forma de vida el entorno social, economico de vivienda, alimenticia,adicciones, toxicomanias, estudios realizados, interpretacion, diagnosticos, tratamientos, recomendaciones, sugerencias, interconsultas. Ademas es un documento que ante cualquier problema medico-legal es nuestro soporte basico de defenza. GRACIAS DR. ENRIQUE.