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Grupo de Anestesiología

Ana Elena Murguía
Mestría en ciencias de la educación uane
Escrito por Ana Elena Murguía
el 16/10/2010

Se trade de un caso interesante de un "niño" ----no soy pediatra---- con una discapacidad que se cataloga como mínima y aceptable y un estrabismo mínimo que quiere corregirse quirúngicamente, y es aparentemente leve también ----- ¿No es así?

Tuvo una HC con anestésicos previos con... Sevofluorano+óxido nitroso sin compliciones, pero además la madre intuitivamente teme el fallecimiento de su hijo porque un primo del pequeño falleció con un anestésico.

PERDONAME ALEJANDRO, tengo que recopilar información que me haga llegar a la respuesta..... Tu dices que: 20 minutos luego del inicio de la anestesia, el paciente desarrolla progesiva taquicardia con extrasístoles ventriculares y piel moteada. No hay tiempo para hacer un fondo de ojo... Lo cual no tarda más que unos segundos, la dosis de succinilcolina fue de 0. 75mg/kg. ------ contraindicaciones específicas para el uso es: hiperpotasemia, me atrevería a preguntar si se le midió el potasio, lo cual da arritmias importantes. Lesiones de globo ocular, ¿Le llegaron a lastimar el globo ocular en la cirugía? Esto también interviene en las maniobras vasovagales que nos lleva a hipertensión endocraneana e hipotensión arterial.... Por otro lado aunque la cifoescoliosis sea mínima se debe revisar lesión medular y atrofia espinal y el deficit de colinesterasa entre otros datos....

La succenilcolina tiene como efectos colaterales per se: hiperpotasemia que genera arritmias, hiponatremia maligna que da hipertermia no maligna pero si por deshidratación importante celular, lo cual lleva a fasciculaciones y convulsiones por los eventos ya mencionados.

López Herce,J. ; Calvo, C. ; et al: Manual de Cuidados Intensivos Pediátricos. Segunda Edición. Publimed. 2004




Alejandro Sosa
Ciencias medicas universidad nacional ...
Escrito por Alejandro Sosa
el 16/10/2010

Ana Elena, es interesante tu razonamiento, máxime si no atiendes niños.

La succinilcolina es un relajante muscular despolarizante, de allí las fasciculaciones típicas que produce.

La succinilcolina puede desencadenar dos enfermedades farcogenéticas: 1) La Hipertermia Maligna 2) Pseudocolinesterasa Atípica.

Habitualmente produce una liberación de potasio intracelular que no tiene trascendencia clínica. El situaciones de amplia desbervación de tejidos la liberación de Potasio se incrementa significamente como es el caso de Quemados, ACV, etc, con arritmias cardíacas por Hiperpotasemia.

Por la relación con Muerte Súbita intraoperatoria en algunas series de niños, se ha desaconsejado su uso sistemático al menos en edad pedíatrica en muchos países. La situación sería principalmente de miopatías subclínicas con liberación de K+ y PC.

Aumenta la Presión Intraocular y la Intracraneal pero no aumenta el umbral convulsivo.

Un abrazo, Alejandro.

Ana Elena Murguía
Mestría en ciencias de la educación uane
Escrito por Ana Elena Murguía
el 16/10/2010

Gracias, por tu aclaración

Solo que he leído algo sobre enfermedades farmacogenéticas, y no me parece el caso, porque carece de estudios geneticos, dices que la hiperpotasemia no causa muerte, pero están aquellos que son suceptibles, la hipertermia maligna no daría una fiebre de 39. 5 sino de más de 40 grados que es incontrolable, y eso no se dice en el caso clínico. Por eso me incliné a que en muchos países no se usa la succenilcolina como anestésico en niños, por lo que se tienen medicamentos más nobles.
La idiosincracia es uno de los puntos importantes a tratar también. Pero no en el caso de un familiar muerto súbitamente por este motivo. Además no tiene mayores estudios metabólicos como para ver como estan las esterasas.
Las enfermedades consideradas como farmacogenéticas tienen hay mucho que leer y muchos cuestionamientos que hacernos, pero todos llegan al mismo sitio, la dosificación de los medicamentos y condiciones metabólicas del paciente... En fin.

Medicina (B. Aires) v. 64 n. 6 Buenos Aires nov. /dic. 2004

Alejandro Sosa
Ciencias medicas universidad nacional ...
Escrito por Alejandro Sosa
el 16/10/2010

Amiga Ana Elena, mejor este spot que el anterior:

1) Las enfermedades farmacogenéticas para desencadenarse no necesitan estudio genético previo.
2) Los antecedentes clínicos previos, familiares y geográficos son de gran ayuda para el diagnóstico presuntivo de paciente Suceptible de desarrollar tal enfermedad farmacogenética.
3) La Hipertermia Mailgna es diagnóstico presuntivo en cualquier episodio febril no explicable por una causa muy concreta durante la anestesia o en el postoperatorio.
4) Cuando estamos en un caso de Hipertermia Maligna de mas de 40 grados, es casi seguro que es la Forma Fulminante de significativa mortalidad.
5) La utilización de fármacos desencadenates en un paciente, es un elemento mas de sospecha clínica cuando se presenta un cuadro de una enfermedad farmacogenética.

Un abrazo, Alejandro.

Alejandro Sosa
Ciencias medicas universidad nacional ...
Escrito por Alejandro Sosa
el 21/10/2010

Bueno, se supone que estamos ante una situación que debemos solucionar el algunos instantes, o al menos el diagnóstico y diagnóstico diferencial.

Amigos, si no nos apuramos la cosa se pone fea para el paciente...

Un abrazo, Alejandro.

Sandra Galve Navarro
Medicina universidad de barcelona
Escrito por Sandra Galve Navarro
el 21/10/2010

Yo creo que se debería ir a buscar el dantrolene

Celiano Geovanny Torosine Pionce
Doctor en medicina y cirugía escuela d...
Escrito por Celiano Geovanny Torosine Pionce
el 21/10/2010

Hola Alejandro; por curiosidad, ¿El tubo endotraqueal utilizado es con balón inflable o sin él?

Alejandro Sosa
Ciencias medicas universidad nacional ...
Escrito por Alejandro Sosa
el 23/10/2010

Celiano, el tubo endotraqueal esta normal, es 5,5 sin balon, expande bien, etc.

Alejandro Sosa
Ciencias medicas universidad nacional ...
Escrito por Alejandro Sosa
el 23/10/2010

Sandra, no aguanto más, hemos paralizado el tiempo, pero ahora retornamos a la acción en ese quirófano.

De acuerdo contigo, debemos buscar dantrolene.

Mi pregunta siguiente, es como lo preparamos, que dosis, tomamos o no otras medidas, etc.

Sandra Galve Navarro
Medicina universidad de barcelona
Escrito por Sandra Galve Navarro
el 23/10/2010

No voy a hacer más que remitirme a los clásicos de la anestesia pediátrica: MANUAL DE ANESTESIA PEDIÁTRICA (Bell y Kain):

Equipo necesario: Reanimación, colocación de vías, tratamiento de la vía aérea, mantenimiento de los registros y muestras para laboratorio

Interrupción agentes halogenados: Máquina y circuitos limpios no expuestos previamente a agentes volátiles

Hiperventilación con oxígeno 100% con un flujo adecuado para mantener normocapnia.

Información al cirujano: La intervención debe terminar lo antes posible

Dantrolene sódico ev:

Disolución de cada envase de 20 mg en 50cc de agua estéril (0,4 mg/ml)

Es poco soluble, es posible que se deba calentar para garantizar una disolución adecuada

Dosis inicial: 2,5 mg/kg ev (6,25 cc/kg)

Si en 45' no han cedido todos los síntomas repetir dosis:

· 2,5 mg/kg ev cada 30' hasta que todos los síntomas hayan desaparecido

· Único bolus de 10 mg/kg ev

Respuesta típica: Disminución ETCO2 en 6', con normalización de GSA en 20'

Vías ev adicionales:

Posibilidad catéter venoso central.

Colocación catéter arterial:

Monitorización hemodinámica cruenta y muestras frecuentes

Estudio de laboratorio inmediato: GSA, electrolitos y CPK

Si ventilación adecuada y PaCO2 casi normal, bicarbonato ev según necesidades (1 - 2 mEq/kg) para corregir acidosis

Si hipercaliemia peligrosa: 10 UI insulina regular en 50 ml de gucosado 50% lentamente

Evitar administración potasio, por hipercaliemia tardía

Inicio enfriamiento: En caso necesario

Suero salino frío, 10 - 15 cc/kg cada 10' (x 3 veces)

Enfriamiento superficial con bolsas de hielo, unidades de hipotermia

Lavado cavidades orgánicas con suero salino frío: Estómago, recto, cavidades peritoneal y torácica

CEC con enfriamiento en caso de fracaso

Mantenimiento diuresis: 2 ml/kg h

Manitol 300 mg/kg ev

Los viales de dantrolene contienen 150 mg de manitol / mg de dantrolene

Furosemida 0,5 - 1 mg/kg ev

Hidratación agresiva con monitorización PVC

Valoración mioglobina en orina

Control arritmias:

La presencia puede indicar la administración de dantrolene

Procainamida si no cede con dantrolene

1, 5 mg/kg ev en 1' y repetir cada 5' hasta control de la arritmia o dosis total 15 mg/kg.

15 mg/kg en 30'

Control postoperatorio:

Mantener control hemodinámico durante 24 - 72 horas a partir del episodio inicial.

Entre 4 y 36 horas después puede producirse agravamiento.

Datos analíticos:

GSA y electrolitos

CPK cada 4 - 6 horas durante 24 horas

Mioglobina en orina hasta que desaparezca

Dantrolene 1 - 2,5 mg/kg ev cada 6 horas durante 24 horas

Alejandro Sosa
Ciencias medicas universidad nacional ...
Escrito por Alejandro Sosa
el 24/10/2010

Muy buena respuesta Sandra, permiteme que manifieste mi admiración por tan excelente spot.

Te cuento que en Argentina, no tenemos Procainamida, si sabes como reemplazarla, desde ya te lo agradesco.

El paciente también te lo em´pieza a agrader bastante mas.

Indudablemente, el caso clínico, que intentaremos a partir de ahora desmenuzar según HC y evidencia, corresponde a una fuerte sospecha de suceptibilidad a Hipertermia Maligna ( HM).

Esta sopspecha de Suceptibilidad debería haber sido considerada, antes de iniciar la anestesia, por:

1) Historia Familiar: Familiar fallecido en otra anestesia.
2) Kifoescoliosis
3) Ubicación en el Estado de Wisconsis, USA. : Se ha descripto una mayor densidad de casos en el Estado de Wisconsis, asimismo, se pueden encontrar zonas con mas famlilias identificadas de Suceptibilidad a HM o regiones con mas incidencia de HM, en distintas zonas demográficas. Insisto en este punto pues es un elemento mas fuerte sospecha.

Un par de Links para ir agregando evidencia a este caso:

1) Strazis KP, Fox AW. Malignant Hyperthermia: A rewiew of published cases. Anesth Analg 1993; 77( 2): 297-304
2) Wedel DJ. Malignant Hyperthermia and neuromuscular disease. Neuromuscul Disord 1992;2 (3):157-164
3) Miller's Anesthesia 2005; 1169-1190

Si estudiamos estos trabajos y capítulos, estaremos en mejores condiciones en reconocer Suceptibilidad a HM, que es él actual desafío que les propongo.

Un gran abrazo, Alejandro.

Maria Gabriela Galindez Pineda
Medicina universidad de carabobo
Escrito por Maria Gabriela Galindez Pineda
el 28/10/2010

Opino que puede ser una hipertermia maligna, no creo que con el cam de sevorane a 6 lt en un sistema de jackson rees se genere nefrotoxicidad, yo la descarto, apunto màs a la SSC como desencadenante de una crisis hipermetabòlica con un antecedente de escoliosis y estrabismo con probable enfermedades neuromusculares que lo hacìan proclive a desarrollar el cuadro clìnico, sin embargo, como apunta alejandro, hay datos del caso que no sustentan del todo un cuadro clàsico de hipertermia, en este paciente no se presentaron otros signos y sintomas.
tambièn me gustarìa saber si hay antecedentes de enfermedad tiroidea o si se le hizo alguna prueba de este tipo

Alejandro Sosa
Ciencias medicas universidad nacional ...
Escrito por Alejandro Sosa
el 28/10/2010

Estimada María Gabriela, es un caso de HM.

Estoy repasando o analizando que se hizo inadecuado para NO identificar el paciente con SHM ( suceptible a hípertermia maligna). Indudablemente en este caso no se pudo, pro lo ideal hubiese sido recordar:

1) Antecedentes familiares de muerte por anestesia o HM
2) Kifoescoliosis
3) Provenir de un área demográfica donde se ha publicado o se tiene conocimiento de mayor prevalencia de pacientes SHM. ( esto no lo tuvo en consideración ningún debatiente para considerar si es paciente podría ser identificado como suceptible previo a la anestesia)

Si me he logrado explicar mejor, digan si sí ó no, por favor, ya prodríamos seguir analizando el caso y sus enseñanzas.

Un abrazo, Alejandro.

Alejandro Sosa
Ciencias medicas universidad nacional ...
Escrito por Alejandro Sosa
el 28/10/2010

La siguiente pregunta a todos los amigos y colegas que participan en este Caso Clínico Anestesiológico es:

QUE ES LA HIPERTERMIA MALIGNA ( HM)?


Maria Gabriela Galindez Pineda
Medicina universidad de carabobo
Escrito por Maria Gabriela Galindez Pineda
el 28/10/2010

"Maria Gabriela Galindez Pineda escribió:

Por què en este paciente con antecedente de estrabismo y escoliosis se usò una anestesia con SSC y halogenados, por què no se usò una Tiva con relajante neuromuscular no despolarizante? En que se justificò para usar SSC?.
HTM: tiene la hipertermia y la hipercapnia y las arritmias... Quisiera saber si el paciente presentò trismus o algùn tipo de contractura muscular, como estaba la tensiòn arterial, como eran las orinas... Por la hipercapnia no podemos asumir que es un sìndrome neurolèptico maligno, es un diagnòstico diferencial; Como nombró anteriormente faltan màs datos para sustentar un sìndrome de HTM.
Si tomamos cada signo y sìntoma por separado podremos sacar muchos diagnosticos diferenciales pero yo me voy con el diagnòstico de HTM, el moteado tambièn es algo que se ve en estos casos. Me gustaria saber si la procedencia del paciente de Wisconsin USA tiene alguna relevancia, pues como lo nombró en una de sus opiniones me gustarìa saber si es importante para este caso. Muy buenas noches

"se me olvidaba, como estuvo la gasometrìa del paciente? Presentò convulsiones?



Maria Gabriela Galindez Pineda
Medicina universidad de carabobo
Escrito por Maria Gabriela Galindez Pineda
el 28/10/2010

Gracias alejandro, no sabía que en el edo. De Wisconsin habia la mayor incidencia de casos de hipertermia maligna.... No había leido la segunda parte de los comentarios y por eso ves que en mi último mensaje te pregunté que relevancia tenía la procedencia del paciente.
Bueno la HTM es una enfermedad genética en la que tiene lugar un hipermetabolismo desencadenado por la alteración aguda , del equilibrio del calcio en el sarcoplasma de la célula muscular, específicamente por una mutación del receptor de ryanodina a nivel del retículo sarcoplasmático del músculo.
Al liberarse los iones de calcio del retículo sarcoplásmico al citoplasma circundante, estos iones difunden hacia el total de las fibras musculares generando contractura muscular, aumento de la temperatura, acidosis e hipercapnia.
Durante un crisis de HM los agentes anestésicos interfieren con la reentrada de calcio en el retículo sarcoplásmico, entre los más importantes están el halotano y la succinilcolina.
Este síndrome está altamente relacionado a enfermedades neuromusculares como la enfermedad de duchenne, entre otros, por lo tanto es prudente realizar inducciones anestesicas con agentes endovenosos sin el uso de fármacos gatillo en todo paciente con alguna alteración o enfermedad neuromuscular.

Alejandro Sosa
Ciencias medicas universidad nacional ...
Escrito por Alejandro Sosa
el 28/10/2010

Máría, tu descripción es excelente de un episodio de HM.

Ofrezco un par de citas, el primero es un Blog de este grupo, donde el 8 de abril de 1960, se decribe el 1er. Caso de HM:
https://grupos.emagister.com/blog/8_de_abril_de_1960__primer_caso_de_hipertermia_maligna/3096-1790
La 2da. Es un escueto resumen que escribí al iniciar el grupo ( muy similar a la de Wilkipedia, que arregle un poco en su momento), sobre HM:
https://grupos.emagister.com/documento/hipertermia_maligna/3096-222562

Conceptualmente entonces la HM es un estado muy acelerado metabólico, con elevación de la temperatura central, taquicardia, taquipnea, hipercadmia, rigidez, acidosis e hiperkalemia. La muerte es altamente probable sino es tratada.
La HM sucede en un paciente SHM, por un fármaco/s que la " disparan".
En muy raras ocasiones puede desencadenarse HM sin fármacos anestésicos.

El área geográfica es fundamental para aumentar la sospecha de SHM.

Alejandro Sosa
Ciencias medicas universidad nacional ...
Escrito por Alejandro Sosa
el 28/10/2010

Entonces:

CUALES SON LAS CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DE UN PACIENTE SUCEPTIBLE DE HM ( SHM)?

1) Historia familiar: en particular familiar en primer grado.
2) Signos no específicos: Kifoescoliosis
3) Miopatías y otras afecciones que se asocian con HM
4) Aréa Geográfica

Alejandro Sosa
Ciencias medicas universidad nacional ...
Escrito por Alejandro Sosa
el 28/10/2010

Repasemos entonces cuales son las afecciones Musculo-Esqueléticas Asociadas con HM?

1) Kifoescoliosis
2) Hipotonía
3) Rhabdomiólisis asociada al ejercicio
4) Enfermedad del Core Central
5) Enfermedad del Multiminicore
6) Síndrome de King
7) Miopatía de Duichenne.

Bueno, ahora nuestro desafío es analizar si está lista es cierta, si esta completa y cuales con estas afecciones. Sino no las reconocemos, no podemos identificar a algunos pacienstes SHM.

Espero opiniones, reabrimos el mas amplio diálogo en este punto.

Un abrazo, Alejandro.

Alejandro Sosa
Ciencias medicas universidad nacional ...
Escrito por Alejandro Sosa
el 01/11/2010

Estoy subiendo en este momento dos documentos que serán de utilidad para nuestro debate, que como vemos se prolonga mas alá de octubre, con suerte lo finalizaremos antes del 2011:

1) Revisión de HM maligna, escrita por Henry Rosemberg ( 2007) https://grupos.emagister.com/documento/hipertermia_maligna/3096-618134
2) HM, Golpe de Calor por ejercicio y Rabdomiolosis durante el ejercio
https://grupos.emagister.com/documento/hm_golpe_de_calor_por_ejercicio_rabdomiolisis_por_ejercicio/3096-618124

Ambos son de enorme utilidad para comprender la complejidad de la HM, la canalopatía del receptor de Rianodina y su supérposición con otras entidades.