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Grupo de Salud total

Enrike Agirre Kanbra
Diplomado en profesorado de e.g.b. uni...
Escrito por Enrike Agirre Kanbra
el 01/08/2010

Como

el choque abre canales de sodio en el miocardio

en repolarización y también en despolarización,

induce resincronización eléctrica miocárdica. Al

sincronizar la despolarización también lo hace

en la repolarización de manera tal que no hay

miocardio excitable para sostener la FV.

Características de la onda de choque

La eficacia de la onda de choque de

desfibrilación es dependiente de varios factores

como duración, inclinación, polaridad, número de

fases y tiempo de desfibrilación.

Duración de la onda . La cantidad de electrones

38 Terapia eléctrica en cardiología G. MORA P.8

Enrike Agirre Kanbra
Diplomado en profesorado de e.g.b. uni...
Escrito por Enrike Agirre Kanbra
el 05/08/2010

ELECTROFISIOLOGÍA

ACTUALIZACIÓN

(corriente) que cruzan el miocardio depende de

la fuerza (voltios) y de la duración del impulso.

Los pulsos monofásicos (Figura1) requieren más

corriente para desfibrilar a corta duración que a

larga duración (19). Cuando la segunda fase de

una onda bifásica (Figura 2) se mantiene constante,

la primera fase genera una curva fuerzaduración

semejante a la de la onda monofásica

(20). En cardiodesfibriladores implantados de

gran tamaño la desfibrilación es más exitosa si

la duración de la segunda fase es igual o más

corta que la duración de la primera fase (21).

En la medida que el tamaño del cardiodesfibrilador

ha disminuido se necesita, para que la

desfibrilación sea exitosa, que la segunda fase

sea más larga que la primera (22).8

Enrike Agirre Kanbra
Diplomado en profesorado de e.g.b. uni...
Escrito por Enrike Agirre Kanbra
el 09/08/2010

Si la duración

del choque es muy larga se produce una

“cola” de bajo voltaje que puede inducir

refibrilación, por ello las ondas usadas

clínicamente se truncan con lo que súbitamente

desaparece el flujo de electrones (por ejemplo

ondas monofásicas rectangulares truncadas)

para disminuir el bajo voltaje final (23).

Inclinación de la onda . La inclinación de la

onda es la expresión del porcentaje de caída del

voltaje inicial. Es función del tamaño del

capacitor usado, de la resistencia al flujo de corriente

y de la duración del pulso.

% inclinación = (V inicial–V final)/V inicial x 100% (24)

Los desfibriladores monofásicos o bifásicos tienen

fija la inclinación de la onda o la duración de

ella. En sistemas con inclinación fija la duración

de la onda cambiará dependiendo de la impedancia

del choque. Para los equipos de duración fija

la inclinación de la onda dependerá de la impedancia

del choque, de manera tal que a alta impedancia

la inclinación es pequeña y viceversa (25).9

Enrike Agirre Kanbra
Diplomado en profesorado de e.g.b. uni...
Escrito por Enrike Agirre Kanbra
el 13/08/2010

Para las ondas monofásicas la inclinación ideal

es de 50-80% (24), para las ondas bifásicas con

igual inclinación de la primera y segunda fase la

inclinación ideal es de 40-65% (22,26,27).

Polaridad de la onda . En general la desfibrilación

es más exitosa si el electrodo sobre el ápex

50

40

30

20

10

0

-10

-20

0 4 8 12 16 20

corriente (amps)

TIEMPO (msec)

200 Julios a 50 ohms

Figura 1 . Onda monofásica truncada

50

40

30

20

10

0

-10

-20

0 4 8 12 16 20

corriente (amps)

(Exponencial Truncada)

TIEMPO (msec)

150 julios a 50 ohms

Figura 2 . Onda bifásica truncada9

Enrike Agirre Kanbra
Diplomado en profesorado de e.g.b. uni...
Escrito por Enrike Agirre Kanbra
el 18/08/2010

ACTUALIZACIÓN

ELECTROFISIOLOGÍA

Rev Fac Med Univ Nac Colomb 2005 Vol. 53 No.1 39

del ventrículo derecho es el ánodo (28), sobretodo

en ondas monofásicas. Con ondas bifásicas

los resultados son menos uniformes (29-31) sin

embargo todos los estudios encontraron que en

la primera fase el ánodo debe ser el ventrículo

derecho.

Número de fases . Las ondas bifásicas han demostrado

ser mejores, para producir adecuada

desfibrilación, que las ondas monofásicas y además

requieren menos energía (27). Un estudio

con 115 pacientes demostró que desfibrilar con

ondas bifásicas exponenciales truncadas de 150

J era mejor que dosis escaladas de ondas

monofásicas (200, 300 y 360 J). El éxito del grupo

de ondas bifásicas fue de 98%, mientras que

para ondas monofásicas fue de 69% (32). Igualmente

fue mayor el grupo que alcanzó circulación

espontánea (76% vs 54% p = 0. 01) y tenían

mejor rendimiento cerebral.9

Enrike Agirre Kanbra
Diplomado en profesorado de e.g.b. uni...
Escrito por Enrike Agirre Kanbra
el 23/08/2010

En la

cardioversión las ondas bifásicas son igualmente

más efectivas, en un estudio reciente el éxito

en cardioversión de fibrilación auricular fue de

97% con choques de 360 J con ondas bifásicas

exponenciales truncadas, mientras que las ondas

monofásicas tenían éxito del 90% (33). En

el desfibrilador bifásico la onda rectilínea utiliza

menos energía que la exponencial truncada. Los

desfibriladores que usan ondas rectilíneas tienen

salidas máximas de 200 J, mientras que los

que usan ondas exponenciales truncada tienen

salidas máximas de 360 J. En la actualidad muchos

de los desfibriladores externos bifásicos

ajustan la duración de las ondas de acuerdo a la

impedancia transtorácica del paciente con lo cual

mejoran la eficacia y la seguridad.9

Enrike Agirre Kanbra
Diplomado en profesorado de e.g.b. uni...
Escrito por Enrike Agirre Kanbra
el 28/08/2010

La causa del mayor éxito de las ondas bifásicas

no está totalmente aclarada, se ha postulado que

la primera fase hiperpolariza el tejido cerca al

ánodo reactivando canales de sodio inactivos y

que esto facilita la excitación de la siguiente fase

(34). Otra hipótesis es que la primera fase acorta

el período refractario de la células miocárdicas

facilitando el reclutamiento de canales de

sodio por la segunda fase (35). Una última ventaja

de la onda bifásica es que produce menor

daño en los tejidos posiblemente porque al revertir

la polarización durante el choque reorienta

los daños de la membrana disminuyendo el

efecto tóxico (36). 10

Enrike Agirre Kanbra
Diplomado en profesorado de e.g.b. uni...
Escrito por Enrike Agirre Kanbra
el 05/09/2010

Tiempo . El tiempo desde el inicio de la FV y el

momento de la descarga es uno de los factores

primordiales en el éxito de la desfibrilación. Al

realizar estudios electrofisiológicos se puede inducir

FV si la desfibrilación ocurre a los pocos

segundos se obtiene un éxito mayor al 99%. Sin

embargo estos son pacientes que generalmente

están estables y no representan necesariamente

a aquellos que desarrollan muerte súbita en el

ámbito clínico. Los pacientes a quienes se les

implanta un cardiodesfibrilador son de alto riesgo

para muerte súbita, en este grupo también la

desfibrilación es muy exitosa ya sea para tratar

FV o taquicardia ventricular y en ellos la descarga

sucede a los pocos segundos del inicio de

la arritmia. En la medida que el tiempo pasa hay

deterioro celular electrofisiológico que incluye

lentificación de la frecuencia de las ondas de

despolarización de la FV debido a falla de la

conducción y refractariedad posrepolarización

(37).

Enrike Agirre Kanbra
Diplomado en profesorado de e.g.b. uni...
Escrito por Enrike Agirre Kanbra
el 12/09/2010

Igualmente se produce aumento de la resistencia

tisular por desacople celular que es

mediado por apertura de canales de potasio dependientes

de ATP, sobrecarga de calcio y falla

contráctil (38). Todos estos cambios, unidos a la

isquemia global y la acidosis, hacen menos

exitosa la desfibrilación.

Efectos deletéreos del choque

eléctrico

Cerca del electrodo de desfibrilación se produce

un alto gradiente de potencial que lleva a efectos

deletéreos como bradicardia (39), bloqueo

40 Terapia eléctrica en cardiología G. MORA P. 11

Enrike Agirre Kanbra
Diplomado en profesorado de e.g.b. uni...
Escrito por Enrike Agirre Kanbra
el 19/09/2010

ELECTROFISIOLOGÍA

ACTUALIZACIÓN

AV (40), bloqueo de conducción (41),

taquiarritmias (42), fibrilación (43), necrosis (44)

y muerte (25). Con gradientes mayores de 100

V/cm se producen latidos ectópicos que pueden

reinducir fibrilación (41).

La desfibrilación produce necrosis miocárdica y

hace el diagnóstico de infarto un poco más difícil.

La nueva definición de infarto (45) da un

importante valor al hallazgo de troponina positiva,

haciendo de ella el patrón de oro para el diagnóstico

clínico. No está totalmente aclarada la

relación de aumento de troponina con

desfibrilación pero parece que la cardioversión

o desfibrilación no aumenta sus niveles (46,47). 11

Enrike Agirre Kanbra
Diplomado en profesorado de e.g.b. uni...
Escrito por Enrike Agirre Kanbra
el 28/09/2010

Realización de la desfibrilación

eléctrica

La terapia eléctrica tiene como objetivo llevar

electrones desde el desfibrilador hasta el

miocardio, así que el mayor problema a vencer

es la impedancia o resistencia al flujo de estos

electrones. Los factores que afectan la impedancia

transtorácica son: nivel de energía seleccionada,

tamaño de las palas de desfibrilación,

material de acople piel-palas (gel conductor), choques

previos, fase de la ventilación, distancia entre

electrodos (tamaño del tórax) y presión sobre

las palas (48-50). La principal fuente de aumento

de la impedancia es el aire, por lo que no

se puede desfibrilar sin poner en contacto las

palas con el paciente. Para disminuir la impedancia

el operador debe presionar firmemente

las palas sobre el tórax y usar gel o solución

salina. Es importante tener en cuenta que no

debe haber contacto entre el gel de cada una de

las palas ya que los electrones pasarían por la

pared del tórax y no por el miocardio. En los

hombres con abundante vello torácico se debe

rasurar la zona donde se colocarán las palas, ya

que entre los vellos se atrapa aire y esto aumenta

la impedancia. 11

Enrike Agirre Kanbra
Diplomado en profesorado de e.g.b. uni...
Escrito por Enrike Agirre Kanbra
el 11/10/2010

La posición de las palas en el tórax está establecida,

una se coloca en región subclavia derecha

(marcada en la pala como esternón) y la otra en

la región medio axilar izquierda a la altura del

ápex cardíaco (marcada como ápex). Cuando

el paciente tiene un marcapaso o un cardiodesfibrilador

implantado, las palas deben quedar al

menos a 12 cm del dispositivo y una vez recuperado

el paciente se debe revisar el adecuado

funcionamiento de estos aparatos (51). Tomadas

las medidas para disminuir la impedancia,

se debe elegir cual será la energía del choque.

Las dos indicaciones de desfibrilación son la FV

y la taquicardia ventricular sin pulso (52), en estos

casos la dosis inicial será 200 J en los

desfibriladores monofásicos (los más comúnmente

encontrados en las salas de urgencias de

nuestro hospitales) (53). Si no hay mejoría del

ritmo inicial se usará una segunda dosis, esta

dosis será más efectiva ya que hay disminución

de la impedancia, siempre y cuando no se retiren

las palas del tórax, y por ello se recomienda

entre 200 y 300 J (49,52). Si el ritmo de FV o

TV sin pulso persiste se realiza una tercera descarga

de 360 J, nuevamente sin retirar las palas

del tórax entre cada descarga. 12

Enrike Agirre Kanbra
Diplomado en profesorado de e.g.b. uni...
Escrito por Enrike Agirre Kanbra
el 17/10/2010

Si la FV o la TV sin pulso revertió y recurre se
usará como carga inicial la última que haya sido
efectiva. Si el paciente persiste en FV o TV sin
pulso se iniciaran otras medidas de reanimación
como intubación orotraqueal, masaje cardíaco y
uso de drogas vasoconstrictoras y antiarrítmicas,
que pretenden sensibilizar al miocardio a nuevas
desfibrilaciones. Para ello se debe seguir,
durante el proceso de reanimación, la secuencia
de droga – masaje – descarga, haciendo esta
última a la dosis máxima de 360 J (52).
Los desfibriladores externos bifásicos tienen
menor tiempo de uso, sin embargo es claro que
a partir del éxito de los cardiodesfibriladores
implantados, las ondas bifásicas son tan o más
efectivas que las monofásicas. 12

Enrike Agirre Kanbra
Diplomado en profesorado de e.g.b. uni...
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el 04/11/2010

Como

el choque abre canales de sodio en el miocardio

en repolarización y también en despolarización,

induce resincronización eléctrica miocárdica. Al

sincronizar la despolarización también lo hace

en la repolarización de manera tal que no hay

miocardio excitable para sostener la FV.

Características de la onda de choque

La eficacia de la onda de choque de

desfibrilación es dependiente de varios factores

como duración, inclinación, polaridad, número de

fases y tiempo de desfibrilación.

Duración de la onda . La cantidad de electrones

38 Terapia eléctrica en cardiología G. MORA P.

ELECTROFISIOLOGÍA

ACTUALIZACIÓN

(corriente) que cruzan el miocardio depende de

la fuerza (voltios) y de la duración del impulso.

Los pulsos monofásicos (Figura1) requieren más

corriente para desfibrilar a corta duración que a

larga duración (19). Cuando la segunda fase de

una onda bifásica (Figura 2) se mantiene constante,

la primera fase genera una curva fuerza duración

semejante a la de la onda monofásica

(20). En cardiodesfibriladores implantados de

gran tamaño la desfibrilación es más exitosa si

la duración de la segunda fase es igual o más

corta que la duración de la primera fase (21).

En la medida que el tamaño del cardiodesfibrilador

ha disminuido se necesita, para que la

desfibrilación sea exitosa, que la segunda fase

sea más larga que la primera (22).8

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el 14/11/2010

Si la duración

del choque es muy larga se produce una

“cola” de bajo voltaje que puede inducir

refibrilación, por ello las ondas usadas

clínicamente se truncan con lo que súbitamente

desaparece el flujo de electrones (por ejemplo

ondas monofásicas rectangulares truncadas)

para disminuir el bajo voltaje final (23).

Inclinación de la onda . La inclinación de la

onda es la expresión del porcentaje de caída del

voltaje inicial. Es función del tamaño del

capacitor usado, de la resistencia al flujo de corriente

y de la duración del pulso.

% inclinación = (V inicial–V final)/V inicial x 100% (24)

Los desfibriladores monofásicos o bifásicos tienen

fija la inclinación de la onda o la duración de

ella. En sistemas con inclinación fija la duración

de la onda cambiará dependiendo de la impedancia

del choque. Para los equipos de duración fija

la inclinación de la onda dependerá de la impedancia

del choque, de manera tal que a alta impedancia

la inclinación es pequeña y viceversa (25).9

Enrike Agirre Kanbra
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el 01/12/2010

Para las ondas monofásicas la inclinación ideal

es de 50-80% (24), para las ondas bifásicas con

igual inclinación de la primera y segunda fase la

inclinación ideal es de 40-65% (22,26,27).

Polaridad de la onda . En general la desfibrilación

es más exitosa si el electrodo sobre el ápex

50

40

30

20

10

0

-10

-20

0 4 8 12 16 20

corriente (amps)

TIEMPO (msec)

200 Julios a 50 ohms

Figura 1 . Onda monofásica truncada

50

40

30

20

10

0

-10

-20

0 4 8 12 16 20

corriente (amps)

(Exponencial Truncada)

TIEMPO (msec)

150 julios a 50 ohms

Figura 2 . Onda bifásica truncada

ACTUALIZACIÓN

ELECTROFISIOLOGÍA

Rev Fac Med Univ Nac Colomb 2005 Vol. 53 No.1 39

del ventrículo derecho es el ánodo (28), sobretodo

en ondas monofásicas. Con ondas bifásicas

los resultados son menos uniformes (29-31) sin

embargo todos los estudios encontraron que en

la primera fase el ánodo debe ser el ventrículo

derecho.

Número de fases . Las ondas bifásicas han demostrado

ser mejores, para producir adecuada

desfibrilación, que las ondas monofásicas y además

requieren menos energía (27). Un estudio

con 115 pacientes demostró que desfibrilar con

ondas bifásicas exponenciales truncadas de 150

J era mejor que dosis escaladas de ondas

monofásicas (200, 300 y 360 J). El éxito del grupo

de ondas bifásicas fue de 98%, mientras que

para ondas monofásicas fue de 69% (32). Igualmente

fue mayor el grupo que alcanzó circulación

espontánea (76% vs 54% p = 0. 01) y tenían

mejor rendimiento cerebral.9

Enrike Agirre Kanbra
Diplomado en profesorado de e.g.b. uni...
Escrito por Enrike Agirre Kanbra
el 11/12/2010

En la

cardioversión las ondas bifásicas son igualmente

más efectivas, en un estudio reciente el éxito

en cardioversión de fibrilación auricular fue de

97% con choques de 360 J con ondas bifásicas

exponenciales truncadas, mientras que las ondas

monofásicas tenían éxito del 90% (33). En

el desfibrilador bifásico la onda rectilínea utiliza

menos energía que la exponencial truncada. Los

desfibriladores que usan ondas rectilíneas tienen

salidas máximas de 200 J, mientras que los

que usan ondas exponenciales truncada tienen

salidas máximas de 360 J. En la actualidad muchos

de los desfibriladores externos bifásicos

ajustan la duración de las ondas de acuerdo a la

impedancia transtorácica del paciente con lo cual

mejoran la eficacia y la seguridad.

La causa del mayor éxito de las ondas bifásicas

no está totalmente aclarada, se ha postulado que

la primera fase hiperpolariza el tejido cerca al

ánodo reactivando canales de sodio inactivos y

que esto facilita la excitación de la siguiente fase

(34). Otra hipótesis es que la primera fase acorta

el período refractario de la células miocárdicas

facilitando el reclutamiento de canales de

sodio por la segunda fase (35). Una última ventaja

de la onda bifásica es que produce menor

daño en los tejidos posiblemente porque al revertir

la polarización durante el choque reorienta

los daños de la membrana disminuyendo el

efecto tóxico (36). 16

Enrike Agirre Kanbra
Diplomado en profesorado de e.g.b. uni...
Escrito por Enrike Agirre Kanbra
el 18/12/2010

Tiempo . El tiempo desde el inicio de la FV y el

momento de la descarga es uno de los factores

primordiales en el éxito de la desfibrilación. Al

realizar estudios electrofisiológicos se puede inducir

FV si la desfibrilación ocurre a los pocos

segundos se obtiene un éxito mayor al 99%. Sin

embargo estos son pacientes que generalmente

están estables y no representan necesariamente

a aquellos que desarrollan muerte súbita en el

ámbito clínico. Los pacientes a quienes se les

implanta un cardiodesfibrilador son de alto riesgo

para muerte súbita, en este grupo también la

desfibrilación es muy exitosa ya sea para tratar

FV o taquicardia ventricular y en ellos la descarga

sucede a los pocos segundos del inicio de

la arritmia. En la medida que el tiempo pasa hay

deterioro celular electrofisiológico que incluye

lentificación de la frecuencia de las ondas de

despolarización de la FV debido a falla de la

conducción y refractariedad posrepolarización

(37). 17

Enrike Agirre Kanbra
Diplomado en profesorado de e.g.b. uni...
Escrito por Enrike Agirre Kanbra
el 24/12/2010

Igualmente se produce aumento de la resistencia

tisular por desacople celular que es

mediado por apertura de canales de potasio dependientes

de ATP, sobrecarga de calcio y falla

contráctil (38). Todos estos cambios, unidos a la

isquemia global y la acidosis, hacen menos

exitosa la desfibrilación.

Efectos deletéreos del choque

eléctrico

Cerca del electrodo de desfibrilación se produce

un alto gradiente de potencial que lleva a efectos

deletéreos como bradicardia (39), bloqueo

40 Terapia eléctrica en cardiología G. MORA P.

ELECTROFISIOLOGÍA

ACTUALIZACIÓN

AV (40), bloqueo de conducción (41),

taquiarritmias (42), fibrilación (43), necrosis (44)

y muerte (25). Con gradientes mayores de 100

V/cm se producen latidos ectópicos que pueden

reinducir fibrilación (41).

La desfibrilación produce necrosis miocárdica y

hace el diagnóstico de infarto un poco más difícil.

La nueva definición de infarto (45) da un

importante valor al hallazgo de troponina positiva,

haciendo de ella el patrón de oro para el diagnóstico

clínico. No está totalmente aclarada la

relación de aumento de troponina con

desfibrilación pero parece que la cardioversión

o desfibrilación no aumenta sus niveles (46,47). 18

Enrike Agirre Kanbra
Diplomado en profesorado de e.g.b. uni...
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el 28/12/2010

Realización de la desfibrilación

eléctrica

La terapia eléctrica tiene como objetivo llevar

electrones desde el desfibrilador hasta el

miocardio, así que el mayor problema a vencer

es la impedancia o resistencia al flujo de estos

electrones. Los factores que afectan la impedancia

transtorácica son: nivel de energía seleccionada,

tamaño de las palas de desfibrilación,

material de acople piel-palas (gel conductor), choques

previos, fase de la ventilación, distancia entre

electrodos (tamaño del tórax) y presión sobre

las palas (48-50). La principal fuente de aumento

de la impedancia es el aire, por lo que no

se puede desfibrilar sin poner en contacto las

palas con el paciente. Para disminuir la impedancia

el operador debe presionar firmemente

las palas sobre el tórax y usar gel o solución

salina. Es importante tener en cuenta que no

debe haber contacto entre el gel de cada una de

las palas ya que los electrones pasarían por la

pared del tórax y no por el miocardio. En los

hombres con abundante vello torácico se debe

rasurar la zona donde se colocarán las palas, ya

que entre los vellos se atrapa aire y esto aumenta

la impedancia.


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