La definición de depresión, considera un "eje nuclear afectivo", es decir "Tristeza vital y profunda que envuelve al sujeto", hasta afectar todas las esferas de su relación intra e interpersonal. Secundarios a este eje nuclear afectivo, pueden emerger otros estados emocionales como irritabilidad y ansiedad, que son más destacados en depresiones neuróticas y tardías. Aparte de estos cuadros depresivos clásicos se han descrito otros, en los que habiendo una base depresiva, la manifestación clínica es a través del plano somático y fácilmente pueden prestarse a error diagnóstico (1, 3).

Existen antecedentes que la depresión ha aumentado en las últimas décadas, haciéndose más frecuentes las formas llamadas "enmascaradas" y monopolares, manteniéndose la frecuencia de las bipolares (5). Este aumento de algunos tipos de depresiones sería a cuenta de las antiguas neurosis y en particular las consideradas como histerias, que hoy se diagnostican cada vez menos. Se han planteado dos explicaciones para este fenómeno.

1. - El hombre occidental moderno estaría perdiendo su capacidad de vivir y expresar sus emociones, trasladando esta expresión de sus conflictos a lo somático.

2. - El materialismo imperante hace más aceptables síntomas físicos médicos que trastornos psiquiátricos, lo que provocaría esta tendencia a somatizar.

Desde antes de los 60, diversos autores se han preocupado por nominar y describir este tipo de depresiones que somatizan.

Algunos autores amplian el abanico de posibilidades de diagnóstico de Depresión Enmascarada, planteando la aparición de máscaras somáticas y máscaras psíquicas, entre las que se consideran: Pseudoneurosis, Pseudosicopatía, Pseudodemencia, Pseudoesquizofrenia y Pseudoadicciones. Esto hace muy difícil establecer límites a esta depresión.

Haciendo una relación cronológica, debemos destacar que en 1947 Schinuk habría descrito la Depresión Enmascarada. En 1966 López Ibor crea el término Equivalente Depresivo. En 1969 Walcher habla de Depresión Larvada.

Desde 1973 se logra consenso al definir Depresión Enmascarada como "aquellas manifestaciones de depresión en que los síntomas somáticos están en primer plano o en que los síntomas psíquicos están enmascarados" (6) y se denominó Equivalentes Depresivos o "Depressio Sine Depressione" cuando faltan totalmente los síntomas depresivos. Las manifestaciones somáticas de la "Depressio Sine Depressione" son inespecíficas y variadas. Entre las más frecuentes se describen: Algias, Parestesias, Cefaleas, Vértigos, Trastornos Gastrointestinales, Cardiovasculares, Respiratorios, Neurovegetativos, etc. (7).

López Ibor (4) estableció 4 grupos fundamentales de formas de presentación de Depresión Enmascarada o Equivalentes Depresivos:

1. - Dolor y parestesias.
2. - Trastornos psicosomáticos.
3. - Vértigos agorafóbicos y Agorafobia.
4. - Anorexia nerviosa e histeria.

1. - Dolor y Parestesia (2, 8).

1.1.- Dolor Reumático

1. - Escapuloalgia.
2. - Lumbalgia.
3. - Ciatalgia.

En estos cuadros, los dolores se asocian muy frecuentemente a parestesias que cumplen con lo siguiente:

- Variabilidad del cuadro.

- Más frecuente en manos.

- La distribución no corresponde con dermatomas sino son "en guante", "en calcetín", alrededor de la boca, orejas o mejillas.

- No hay evidencia de lesión orgánica, con seguimiento de años. De haberla la lesión no explica la magnitud y variabilidad del cuadro.

1.2.- Cefalea Difusa.

1.3.- Dolor Precordial.

1.4.- Acaticia

Descrita por Haskovec (1901) como parte de una histeria. Se describieron casos en que no hay uso de fármacos ni lesión orgánica, como antecedente, sino un estado subdepresivo y ansioso. Los pacientes refieren inquietud motora sin clara percepción del estado interno de ansiedad y depresión.

2. - Trastornos Psicosomáticos.

El estado de ánimo de base de los Trastornos Psicosomáticos y neuróticos es típicamente la ansiedad, pero también puede ser la tristeza. En jóvenes, más frecuente que una depresión clara, se expresan equivalentes depresivos como Trastornos Psicosomáticos.

3. - Vértigos Agorafóbicos y Agorafobia.

Estos pueden ser diagnosticados como Vértigo de Meniere o Menieriforme. Los pacientes refieren "miedo de la ruptura del estado de equilibrio", miedo a lo que se pueda hacer en este estado, así como a sufrir ansiedad por esto.

4. - Histeria.

Plantea López Ibor (4) que una crisis histérica podría ser una forma de expresión de ansiedad y depresión; según sus estudios estas crisis podrían relacionarse con una lesión cerebral mínima, por daño al nacer. Considera posible ubicar este grupo de Depresiones Enmascaradas, en el área límite entre depresión y neurosis, aceptando estos estados intermedios como depresiones endoreactivas.

Como es un cuadro que tiene múltiples expresiones clínicas es de difícil diagnóstico. Se debe sospechar en un paciente en el cual no es posible pesquisar patología orgánica, o ésta no explica la intensidad o evolución tórpida del cuadro. También se encuentra con frecuencia una historia de diversos tratamientos que no llevan a la mejoría, por lo que son pacientes considerados "difíciles". A esto se agrega una actitud negativa frente al manejo y las expectativas de mejoría. Los síntomas depresivos pueden estar presentes, pero mitigados por lo que deben buscarse dirigidamente.

Vallejo Ruiloba (6) plantea un esquema de 9 puntos que son orientadores hacia el diagnóstico:

1. - Descartar causa orgánica.

2. - Bajo rendimiento comparado con el funcionamiento previo.

3. - Síntomas depresivos mitigados, como astenia, anorexia, trastornos del sueño, etc.

4. - Pluralidad de síntomas somáticos, que contrasta con la parquedad y concreción de los síntomas de la enfermedad somática.

5. - Atipicidad y ritmicidad de la presentación.

6. - Suplencia de los síntomas en que los fenómenos afectivos alternan con otros de expresión somática.

7. - Personalidad melancólica.

8. - Predisposición familiar aunque no se herede el equivalente.

9. - Buena respuesta a antidepresivos, a psicoterapia o a ambos juntos.

En 1972 López Ibor (4) al hablar de Depresión Enmascarada y Equivalentes Depresivos, los refiere como pertenecientes al círculo de la depresión endógena y hace un paralelo con la anosognosia de los neurólogos: en la Depresión Enmascarada habría una falta de reconocimiento de su bajo estado de ánimo.

Plantea que en los jóvenes sería muy frecuente la Depresión Enmascarada y los Trastornos Conductuales, los que tendrían como base una sucesión de fases depresivas o ciclotímicas endógenas (Monro 1968).

Según Vallejo (6) los Equivalentes Depresivos pueden ser tanto de naturaleza endógena como neurótica.

Walcher considera que los factores etiológicos son poco claros y aparecen entretejidos lo neurótico con lo endógeno.

En ancianos influirían además las transformaciones orgánicas e involutivas. En este grupo etario se ha visto que en estado de depresión hay disminución de la actividad metabólica en el cerebro, con reducción marcada del flujo sanguíneo cerebral y el metabolismo oxidativo, en comparación con jóvenes deprimidos.

Corresponde al de un Síndrome Depresivo, de intensidad leve a moderada.

Se ha obtenido mejoría en tratamientos con antidepresivos, psicoterapia o ambos combinados, más manejo de elementos ambientales, en ciertos casos. Se han usado diferentes antidepresivos (Amitriptilina, Mianserina, Fluoxetina). Las dosis utilizadas son menores que las requeridas en una Depresión Mayor, y debe administrarse por al menos 4 a 6 semanas. Luego de este período de tratamiento, si no hay respuesta, se puede cambiar a un segundo fármaco.

Respecto al tratamiento en ancianos donde el riesgo suicida es alto, se prefiere los agentes serotoninérgicos (como la Fluoxetina) pues son menos letales, si se toman en sobredosis (8). También se ha probado la Sertralina que parece ser mejor que la Fluoxetina por su vida media más corta (24 a 26 hrs. ) y ausencia de efectos sedativos y por lo tanto no baja el rendimiento intelectual.

En conclusión aunque este diagnóstico no aparece en las actuales clasificaciones, parece interesante tenerlo en consideración. Nos ofrece una opción terapéutica para pacientes catalogados de "intratables", o que pueden tener el diagnóstico errado de Trastorno de Personalidad. Así podemos manejar mejor a quienes pueden presentar tendencias suicidas, o que abusan del alcohol y drogas tranquilizantes en busca del alivio de sus síntomas.

1. - Ague C. , Alarcón R. , De la Fuente J. , Salin P. Y Vidal G. Trastornos afectivos. Psiquiatría Vidal Alarcón. 1988. Pág. 347.

2. - Ford C.V. Illness as a lifestyle. The role of somatization in medical practice. Spine 17: 338, 1992.

3. - Goic A. Depresión enmascarada: Rostro médico de la depresión psíquica. Rev. Med. Chile 119 (3): 321-326, 1991.

4. - López Ibor J.J. Masked depression. Brit.J. Psychiatry. 12: 120-245, 1972.

5. - Romeu Bes J. , Cuadras C.M. , Peris A. Identificación de los "síntomas guía" de la depresión enmascarada: Análisis sobre su validez predictiva. Rev. De Psiquiatría y Psicología Médica. 13 (1): 41-47, 1977.

6. - Vallejo Ruiloba J. Estados depresivos. Introducción a la Psicopatología y a la Psiquiatría. 2a. Edición 1987, pág. 598.

7. - Van-Houdenhove B. , Verstraeten D. , Onghena P. , De Cuyper H. Chronic idiopatic pain. Mianserin and masked depression. Psychother. Psychosom. 58: 46-53, 1992.

8. - Yesavage J. Depression in the elderly. How to recognize masked symptoms and choose apropriate therapy. Postgrad. Med. 91 (1): 255, 1992.